自考急救护理学重点(15)

(2)维持脑灌注压在平均动脉压以上。

(3)避免任何诱发颅内压增高的因素。

1·降低颅内压；常用方法有：过度通气、渗透性利尿、镇静、应用糖皮质激素、脑脊液引流和手术减压等。 2·护理：

(1)保持理想体位:取半卧位或卧位，避免颈部弯曲和头扭转。

(2)维持气道通畅和氧供:颅内压增高病人常有意识障碍和呼吸改变，应注意开放气道和及时清除气道分泌物，减少肺部并发症。 (3)限制液体摄人:可减少细胞外液，预防脑水肿。对急性或严重颅内压增高者通常限制液体人量(每天1200~15OOml)。

(4)维持血浆渗透压和适当血糖浓度:血浆渗透压改变可引起脑血流减少及脑功能障碍。

(5)控制体温发热:可采用物理或药物方法控制体温，脑创伤合并颅内压增高时，宜控制直肠温度在32。C。 (6)预防感染和应激性溃疡出血:最常见的并发症是感染。为减少感染，在导管插人、更换敷料和引流瓶时应严格无菌操作。每天留取脊液标本进行常规或细菌学检查，发现感染时选用有效抗菌药。

六、弥散性血管内凝血 (一)概念 弥散性血管内凝血(DIC)是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多

黏膜出血点和淤斑，伤口或穿刺部位渗血不止或大片淤斑。

(2)微血栓形成和多器官功能障碍:肺、肾、脑、肝脏和胃肠道出现相应症状。 (3)低血压和休克:微循环广泛血栓形成造成血管闭塞，使回心血量减少，心排血量下降，短时间内发生低血压和休克。

(4)溶血:大量血管内溶血时出现寒战、高热、黄疽和少尿，血液中出现游离血红蛋白，血清间接胆红素升高，有血红蛋白尿。 （三）护理

(1)卧床休息:将病人置于安静、舒适、空气流通和温度适宜的病室内。

(2)饮食管理:给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，维持氮平衡，注意水分的补充。对昏迷者可经鼻胃管鼻饲。有胃肠道出血者暂时禁食。

(3)皮肤和黏膜护理:病人衣服、被褥洁净柔软，衣裤宽松。每2h翻身1次，防止皮肤因长期受压而破损和感染。注意导管周围皮肤、黏膜的保护，避免使用粘滞性过强的粘膏。护理动作要轻柔。指导病人轻柔刷牙和用棉签清洁口腔，饭后用漱口液漱口。

(4)减少有创性操作:在消耗性低凝血期和抗凝治疗期间，尽量减少有创性检查和治疗。静脉穿刺或注射力争一针见血，避免止血带捆扎过紧。穿刺针或导管拔除后，压迫穿刺点 5~lOmin，防止出血。氧疗时注意保持鼻腔湿润，避免测定直肠体温，尽量减少袖带血压计测量血压的次数。

(5)观察治疗反应:输人血液或血液成分时，注意有无尊麻疹、寒战、发热、面部潮红、头痛、心悸、呼吸困难和胸痛等反应。

(6)了解肢体活动情况:将DIC病人置于可摇动床上，调整至合适体位。遵医嘱给

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功能障碍，不能维持机体内环境稳定。 (二)病因和发病机制 1·病因主要包括感染和非感染性因素两大类。 (1)感染性因素:MODS中，严重感染引起者占80%~85%，常见的感染包括脓毒症、肺感染、化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎和泌尿系感染等。 (2)非感染性因素:严重创伤、大面积烧伤、大手术、消化道大出血等;高浓度氧吸人、抗休克治疗中应用大量去甲肾上腺素等缩血管药。 2·发病机制 目前认为有以下几方面: (1)内毒素血症和菌血症:内毒素血症和菌血症持续时间较长可导致: 1）全身器官系统内皮细胞损伤。 2）宿主炎症介质产生增多。 3）细菌大量繁殖，引起远隔部位脓肿形成。循环内毒素产生增加或清除减少均会加重内 皮细胞和多器官损伤。即使发病前肝脏功能正常者，由于肠一肝轴之间的相互作用，可通过以下两种机制诱发MODS的发生: a·内源性内毒素血症。 b·细菌易位。 (2)微循环障碍:微血管白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧导致能量代谢障碍，溶酶体活性升高，造成细胞坏死。 (3)再灌注损伤:缺血/再灌注损伤能激活巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞。 (4)失控性全身炎症反应:当炎症反应占优势，表现为炎症反应综 (5)氧输送和氧消耗失衡:许多组织的氧消耗由代谢要求决定，不依赖氧输送，当氧输送轻度减少时，可通过增加氧输送维持氧消耗。 (6)蛋白质一热量营养不良:易引起内源性内毒素血症和细菌易位。 （三）护理 (1)原则:MODS病人的护尿量低于400ml时应立即告知医生·以便及时处理。 C¨监测心率(律)、血压。 d，对于手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液量.

e·严密观察神志、意识水平，及时发现中枢神经系统功能障碍。 F.详细体检，及时发现有无皮肤和黏膜出血点、淤斑和黄染，观察皮肤的色泽耐心听取病人主诉，观察病人有无呕血或黑粪，并向主管医生汇报。 2）实验室指标观察: a.所有病人均应迸行动脉血气监测。 b·有条件者进行血流动力学监测。 c·定时采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板计数、纤维蛋白原等测定。

d·中毒病人应定时进行血毒物测定，判断中毒程度和疗效。

(3)不同器官功能障碍的护理要点 1）呼吸衰竭病人护理:呼吸衰竭病人首先应保证呼吸道通畅，定时翻身拍背，促进痰液排出，保证有效给 氧，必要时气管内插管或气管切开，并进行气道护理。 2）肾功能障碍病人护理:注意血压，监测出人液量、血清钾、血尿素氮、血肌酥等指标，除外肾前性或肾后性少尿。血液透析者按透析护理。 3）肝功能障碍病人护理:预防肝昏迷是护理的重点，护士应熟悉肝昏迷的诱因和其早期表现·以便及时发现和处理。肝昏迷病人忌用肥皂水灌肠。

4）中枢神经系统功能障碍病人护理:呼吸、神志和瞳孔变化能及时反映中枢神经系统功能状态，应注意识别和观察。 5）休克病人护理:各种原因的休克病人均存在外周循环衰竭，应严密观察和监测

病人末梢循环状态。脓毒性子是磷酸氢根(HPO42-)、硫

休克伴有高热者，哑给予物酸根(SO42-)和蛋白质。 理降温同时应用有效抗菌3·体液渗透压:渗透压是溶药物。中毒性休克病人应迅液中电解质和其他溶质微速洗胃·减少毒物吸收。 粒对水的吸引力(或产生的(4)静脉通路的建立和输液张力)。在体内起渗透作用的护理:建立静脉通路是抢的物质主要是电解质。机体救成功的关键。 通过口渴中枢、垂体后叶和(5)其他

肾脏调节来维持体液容量1）各种导管的护理:随时观和渗透压相对恒定。

察各种导管的工作状态，避4·体液酸碱平衡:正常情况免堵塞、易位或脱出等。同下，体液酸碱平衡主要通过时注意导管护理，防止导管以下三方面进行调节:(1)缓相关感染。

冲系统。(2)呼吸系统。(3)2）口腔护理，严密观察有肾脏。

无真菌感染和溃疡等，并对二、水、钠代谢失常水、钠症治疗。口唇干裂者给予液代谢正常是维持内环境稳状石蜡涂抹。

定的一个重要因素。水和钠3）皮肤护理:每4H、翻身1的正常代谢包括:体内总量次，以免长时间压迫局部皮正常、体内分布正常和每天肤引起褥疮。

摄大量、排出量平衡。排出4）饮食:给予高蛋白质和高增多、摄人不当、分布异常热量食物。不能经口进食或多种疾病常可引起水、钠者，进行胃肠道内营养。 代谢失常。

5）空气消毒:空气消毒对预1·水代谢失常:主要有失水防因病人抵抗力降低、空气和水过多两种。

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