【精品文档】登革热防治手册(7)

晶体液：常用的晶体液有5％、10％、25％与50％葡萄糖注射液、5％葡萄糖生理盐水注射液等。静脉滴注的速度宜先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善徽循环、逆转休克状态。补液量应视患者具体情况和心肾功能状况而定。补液过程中应注意患者有无肺水肿、颅内压增高征出现，必要时可在中心静脉压监护下输液，或同时监测血浆胶体渗透压和肺动脉楔压的梯度。5％～10％葡萄糖液主要供给水分和热量，减少蛋白质和脂肪的分解。25％～50％的葡萄糖液尚有短暂扩容和渗透性利尿作用，休克早期不宜用。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好：患者神情安宁，口唇红润，肢体温暖，发绀消失；②收缩压高于90mmHg(12kPa)，脉压差大于30mmHg (4.0kPa)；③脉率少于100次／min；④尿量多于30 mL／h；⑤血红蛋白回复基础水平，血液浓缩现象消失。

同时，应酌情静脉滴注血管活性药物。常用的血管活性药物有两类：

扩张血管的药物：适用于低排高阻型休克(冷休克)，应在充分扩容的基础上使用。常用者有：①a受体阻滞剂：可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内的血液流向体循环而防治肺水肿。较常用的是酚妥拉明(phentolamine：，立其丁regitine)，其作用快而短，易于控制。剂量为5 mg／次～10 mg／次(儿童0.1 mg／kg～0.2 mg／kg)，用5％或l0％葡萄糖注射液250 mL～500 mL稀释后静脉滴注，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴速。情况紧急时，可先以小剂量加入葡萄糖液或生理盐水10 mL～20 mL中缓注，继以静滴0.1 mg／min～0.3 mg／min。②β受体兴奋剂：以异丙肾上腺素(isoprenaline)为代表，有增强心肌收缩、加快心律、加速传导和中等度扩张血管的作用。但在增强心肌收缩的同时，显著增加心肌的耗氧量和心室的应激性，易引起心律失常。有冠心病患者忌用。剂量为0．1 mg／100 mL～0．2 mg／100mL，滴速成人为2 μg／min ～4μg／min，儿童 0.05μg／kg～0.2μg／kg。心率以成人不超过120次／min，儿童140次／min为宜。③多巴胺(dopamine)具有兴奋a，β和多巴胺受体的作用，视剂量大小而异。当剂量为2μg／

(kg²min)～5μg／(kg²min)时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加，尿量增加；剂量为6μg ／kg～15μg／kg时，主要兴奋β受体，使心肌收缩增强，心输出量增加，而对心率的影响较小，较少引起心律失常，对β2受体的作用较弱。当剂量大于20μg／(kg²min)时，则主要起兴奋a受体的作用，也可使肾血管收缩，应予注意。常用剂量为10 mg／100 mL～20 mg／100 mL，滴速为2μg／(kg²min)～5μg／(kg²min)。这是目前较常应用的抗休克药物，对伴有心肌收缩减弱，尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。④抗胆碱能药：有阿托品(atropine)，山莨菪碱(anisodamine，654-2)，东莨菪碱(scopolamine，海俄辛hyoscine)等。本组药物具有解除小血管痉挛，改善微循环，阻断M受体，维持细胞内cAMP／cGMP的比值态势，兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛，抑制腺体分泌，保持通气良好，调节迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。大剂量阿托品可引起烦躁不安、皮肤潮红、灼热、兴奋、散瞳、心率加快、口干、便秘、小便困难等。东茛菪碱对中枢神经作用以抑制为主，有明显镇静作用，剂量过大时可引起谵妄、激动不安等。山莨菪碱在解痉方面有选择性较高，而副作用相对较小的优点，临床用于感染性休克，常取代阿托品或东莨菪碱。有青光眼者忌用本组药物。山莨菪碱成人每次0．3 mg／kg～0．5 mg／kg(儿童剂量可酌增)；阿托品每次0.03 mg／kg～0.05 mg／kg ；东莨菪碱每次0.01mg／kg～0.03 mg／kg。静脉注射，每10 min～30min注射一次，病情好转后逐渐延长给药间隔直至停药。如用药10次以上仍无效，或出现明显中毒症状，应立即停用，并改用其他药物。

收缩血管的药物：只有提高血液灌注压的作用，而血管管径却缩小。在下列情况下可考虑应用：①血压骤降，血容量一时未能补足，可短期内应用小剂量以提高血压，加强心肌收缩，保证心、脑血流供应。②与α受体阻滞剂或其他扩血管药物联合应用以消除其α受体兴奋作用而保留其β受体兴奋作用，并可对抗α受体阻滞剂的降压作用，尤适用于伴有心功能不全的休克病例。常用的缩血管药物有间羟胺(metaraminol，阿拉明，aramine)和去甲肾上腺素(noradrenaline)。间羟胺的剂量为10 mg／100 mL～20 mg／100 mL，滴速20滴／min～40滴／min。去甲肾上腺素的剂量为0.5 mg／l00mL～1.0mg／100mL，滴速4μg／min～8μg／min。其中，以间羟胺较为多用。静脉滴注时，应根据病人的血压改变情况而调节滴速。 ⑤抗DIC治疗：休克时血液粘滞度增高，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝状态。发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多。凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。DIC患者宜采用中等剂量肝素治疗，每4h～6h静脉滴注或静脉注射1.0mg／kg(一般为50 mg，相当于6 250U)，使凝血时间控制在正常的2倍以内。DIC情况改善后可停药。 ⑥维护重要脏器的功能

强心药物的应用：休克后期的病人常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生。出现心功能不全征象时，应严格控制静脉输液量和滴速，并给予快速起作用的强心药物如西地兰(cedilanid D，去乙酰毛花甙丙，deslanoside)或毒毛旋花子甙K(strophanthin K)，以增强心肌收缩力，提高心脏输出血液功能。

维护呼吸功能，防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：经鼻导管或面罩间歇加压吸氧，保持呼吸道通畅，必要时考虑做气管插管或切开并行间歇正压辅助呼吸，清除呼吸道分泌物，防治继发感染。如仍不能使血液氧分压达到60mmHg(8.0 kPa)，应及早给予呼气末正压呼吸(PEEP)。除纠正低氧血症外，应及早给予血管解痉剂以降低肺循环阻力；控制入液量，尽量少用晶体液；为减轻肺间质水肿可给25％人血清白蛋白和酌情应用呋塞米。

维护肾功能：当登革休克综合征患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在心脏有效搏出血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：快速静滴甘露醇100mL～300mL，或静注呋塞米(速尿)40mg，如排