中国2型糖尿病防治指南(2010年版)(6)

出是糖尿病医疗费用中的最主要部分。

下肢动脉病变是外周动脉疾病（ＰＡＤ）的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变。下肢动脉病变的患病率随年龄的增高而增加，糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患

者增加２倍。依据调查方法的不同，如根据踝肱指

单纯强化降糖治疗不能显著地减少糖尿病大血管并发症发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管病危险因素，如高血压和血脂异常，并进行适当的抗凝治

疗。

应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗死时可以是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。

“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：①中国冠心病患者的糖代谢异常发病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为８０％，较西方人高；②中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊７５％糖尿病前期和糖尿病患者。

在亚洲人群中，卒中是心血管疾病中最常见的形式。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的

相关性更明显。

（一）筛查

糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病

变的危险因素，评估的内容包括当前或以前心血

管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（高密度脂蛋白胆固醇低、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致中风）。静息时的心电图对２型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。

（二）治疗

应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。

（三）高危因素的评估和处理

数（ＡＢＩ）测量或世界卫生组织（ＷＨＯ）间歇性跛行（ＩＣ）调查表等，下肢动脉病变的患病率报告不一。在我国根据踝肱指数检查，＞５０岁的糖尿病患者中，下肢动脉病变的发病率达１９．４７％－２３．８０％。

由于下肢动脉病变与冠状动脉疾病（ＣＡＤ）和心脑血管疾病（ＣＶＤ）等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，如内皮功能的损害、氧化应激等。因此，在临床上这几种病变常同时存在，故下肢动脉病变对冠状动脉疾病和心脑血管疾病有提示价值。下肢动脉病变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件风险明显增加，并有更高的病死率。下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊１年后心血管事件发生率达２１．１４％，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当。另外，踝肱指数越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。

下肢动脉病变患者中，只有１０％一２０％有间歇

性跛行的表现，大多数无症状。在＞５０岁的人群

中，对下肢动脉病变的知晓率只有１６．６％一３３．９％，远低于冠心病和卒中。由于对下肢动脉病变的认识不足，导致治疗不充分，治疗力度显著低于冠状动脉疾病患者。这直接影响其预防性治疗，如使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类药

物的百分比分别为５９．３％、２０．３％、２４．１％、４１．３％。

控制高血糖，控制高血压（参阅高血压章节），

１２

即使在“知晓”下肢动脉病变的患者中，仅有５３％的患者接受抗血小板治疗。因此，对于下肢动脉病

ｚｈｏｎｇｇｕｏｓｈｉｙｏｎｇｘｉａｎｇｃｕｎｙｉｓｈｅｎｇｚａｚｈｉ，２０１２，１９（４）

图４周围动脉疾病筛查的路径

注：ＡＢＩ（ａｎｋｌｅ

ｂｒａｃｈｉａｌ

ｉｎｄｅｘ）踝肱指数；ＴＢＩ（ｔｏｅ

ａｒｔｅｒｉａｌ

ｂｒａｃｈｉａｌ

ｉｎｄｅｘ）

趾肱指数；ＰＡＤ（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｄｉｓｅａｓｅ）周围动脉疾病

ＰＡＤ的分级：Ｆｏｎｔａｉｎｅ’ｓ分期与Ｒｕｔｈｅｒｆｏｒｄ’ｓ分类

变，目前存在着低诊断、低治疗、低知晓率以及高

表１２

致残率和高病死率的状况。

（二）筛查

对＞５０岁，运动时出现小腿症状或运动功能

下降，小腿血管检查异常和需要进行心血管危险因素评估的糖尿病患者，均应该进行下肢血管评估，以明确有无下肢动脉病变。具体筛查路径见图

４。

（三）诊断

１．如果患者静息躁肱指数≤０．９０，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断周围动脉疾病；

２．运动时出现下肢不适，且静息踝肱指数≥Ｏ．９０的患者，如踏车平板试验后踝肱指数下降１５％一２０％，应该诊断周围动脉疾病；

３．如果患者静息踝肱指数＜０．４０或踝动脉压

＜５０ｍｉｎ

（四）治疗

周围动脉疾病的治疗目的包括：改善患者下

肢缺血症状以及降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险。

Ｈｇ或趾动脉压＜３０

ｍｌＴｌ

Ｈｇ，应该诊断严

重肢体缺血（ｃｒｉｔｉｃａｌｌｅｇｉｓｃｈｅｍｉａ，ＣＬＩ）；

４．如果踝肱指数＞１．３，应该进一步检查，因为这提示动脉有钙化，也是周围动脉疾病的表现。

一旦诊断为周围动脉疾病，临床上应该进行

Ｆｏｎｔａｉｎｅ’ｓ分期或Ｒｕｔｈｅｒｆｏｒｄ’ｓ分类（表１２）。

控制高血糖，控制高血压（参阅高血压章节），改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节），阿司匹林治疗（参阅抗血小板治疗章节）。

对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的

运动锻炼。锻炼可以调节下肢肌肉的有效血流分

布，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧

中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（４）

代谢，而更大程度地利用氧，对于慢性下肢疼痛患脉搏动、皮肤温度是否异常以及有否感觉异常等。者能提高无痛性步行距离。

如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没

血管扩张剂的使用，如前列腺素Ｅ，、贝前列腺

有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等。

类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般

在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，的糖尿病足病预防教育。

可以选择血管腔内微创治疗，包括经皮球囊血预防糖尿病足的关键点在于：①定期检查患

管成型术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌａｎｇｉｏｐｌａｓｔｙ，者是否存在糖尿病足的危险因素；②识别出这些

ＰＴＡ）、血管内支架植入术等。

危险因素；③教育患者及其家属和有关医务人员在内科保守治疗无效和血管腔内微创治疗失

进行足的保护；④穿着合适的鞋袜；⑤去除和纠正败时，为了挽救缺血肢体，可以选择外科手术治

容易引起溃疡的因素。

疗，包括血管旁路手术（ｂｙｐａｓｓｓｕｒｇｅｒｙ）、交感神经

对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该有切除术（ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ）等。

专业人员进行教育与管理，尽可能降低糖尿病足戒烟和限制酒精摄入。

发病危险。

严格控制所 …… 此处隐藏：2155字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……