中国2型糖尿病防治指南(2010年版)(5)

房角、眼底［微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、５．纠正血脂紊乱：见血脂异常章节。

棉绒斑、视网膜内微血管异常（ＩＲＭＡ）、视网膜静

中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（４）

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脉串珠（ＶＢ）、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出

血、纤维增生等】。

１．正常眼底和极轻度的非增殖期：眼底正常

表９糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（２００２年）

病变严重程度

无明显视网膜病变轻度非增殖期中度非增殖期

散瞳眼底检查所见无异常仅有微动脉瘤

微动脉瘤，存在轻于重度非增殖期的表现

重度非增殖期

出现下列任何一个改变，但无增殖期表现：①任一象限中有≥２０处视网膜内出血；②在≥２个象限有静脉串珠样改变；③在≥１个象限有显著的视网膜内微血管异常

增殖期

出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

的糖尿病患者，每年有５％一１０％的人会出现糖尿病视网膜病变。因此，对于眼科检查正常或仅有极轻度非增殖期（仅有几个微血管瘤）的糖尿病患

者，应复查１次／年。

２．轻度和中度的非增殖期：这部分患者除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比

重度非增殖期轻。对于此类患者，如果没有出现

有临床意义的黄斑水肿（ＣＳＭＥ）症状和体征（如视物变形、明显的视力下降），应在６—１２个月内复

查。此期可进行彩色眼底照相作为将来对比的资

料。一旦出现黄斑水肿（特别是有临床意义的黄斑水肿），需行彩色眼底照相、眼底荧光血管造影（ＦＦＡ）和相干光断层扫描（ＯＣＴ）检查。根据早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ＥＴＤＲＳ）的结果，有临床意义的黄斑水肿定义为具有下列各项的任何一项：①黄斑中心凹５００ｔ．ｔｍ内视网膜增厚；②黄

斑中心凹５００／．ｔｍ内出现硬性渗出，并且与邻近的

表１

１

糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议

视网膜增厚相关；③一处或多处≥１个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹＜１个视乳头直

径。

３．重度非增殖期：重度非增殖期发展为增殖型糖尿病视网膜病变的危险性很高，约半数重度非增殖期患者会在１年内发展为增殖型。因此，应

凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿，导致视力进一步

下降。对于伴有牵拉的、有临床意义的黄斑水肿，可实施玻璃体切割手术。

当复查１次／２－４个月，检查时强调眼底荧光血管造影，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管。对于重度非增殖期的２型糖尿病患者，早期接受全视网膜光凝的效果要好于１型糖尿病患者。糖尿病视网膜病变研究中，提出了高危增殖型的概念，其特征包括：①距视乳头１个视乳头直径范围内有新生血管，面积＞１／３个视乳头；②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积≥１１２个视

乳头。

４．增殖期：糖尿病视网膜病变患者一旦进入此期，如屈光间质条件允许（白内障、玻璃体积血没有明显影响眼底观察），应立即行全视网

膜光凝。如前所述，如存在黄斑水肿，应该先采

用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，或者全视网膜光凝与局部

光凝治疗同时进行，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿。

增殖期患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃（如出现虹膜红变）的患者，应联合使用抗血管内皮生

长因子的单克隆抗体。

当重度非增殖期患者的视网膜病变接近高危增殖型时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后，

应随诊１次／２—４个月。但是，如果患者存在有临床意义的黄斑水肿，应该先采用局部或者格栅样光

糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿分为弥漫型和局部型２类。一般而言，局部型黄斑水肿主要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局部

表１０糖尿病性黄斑水肿分级（２００２年）

无明显糖尿病性黄斑水肿有明显糖尿病性黄斑水肿轻度中度重度增殖期

后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出

后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出，接近黄斑，但未涉及黄斑中心视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心

出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

ｚｈｏｎｇｇｕｏ

ｓｈ耖ｏｎｇｘｉａｎｇｃｕｎｙｉｓｈｅｎｇｚａｚｈｉ，２０１２，１９（４）

渗漏造成，可以采用微动脉瘤的直接光凝；一旦出现弥漫型黄斑水肿，需要考虑黄斑区的格栅样光凝，并在２—４个月内进行复查。

握拳３ｍｉｎｉ碘１］血压）、体位性血压变化测定、２４ｈ动态血压监测、频谱分析等。

（２）其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一

诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

（三）处理１．预防

三、糖尿病神经病变

糖尿病诊断１０年内常有明显的糖尿病神经病变发生，其发生风险与糖尿病病程长、血糖控制

差有关。神经功能检查发现，６０％－９０％的患者有不同程度的神经病变，其中３０％～４０％的患者无症

（１）一般治疗：控制血糖，纠正血脂异常，控制

高血压。

状。２００１年我国住院患者调查发现，６１．８％的２型糖尿病患者并发神经病变。在吸烟、年龄＞４０岁以及血糖控制差的糖尿病患者中，神经病变的患病

率更高。

（一）分型

（２）定期筛查及病情评价：应在诊断为糖尿病

后筛查糖尿病周围神经病变≥１次／年；对于糖尿

病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并

发症的患者，应该复查１次／３—６个月。

糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）可根据不同的

临床表现进行分型，最常见的分型为：①远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周围神经病变最

（３）加强足部护理：所有罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理教育，以降低足部溃疡的

发病率。

２．治疗（１）对因治疗

１）血糖控制：积极严格地控制高血糖，并保持

常见类型；②局灶性单神经病变，或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经；③非对称性的多发局灶性神经病变，同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）；④多发神经根病变，最常见为腰段多发神经根病变，主要为腰２、腰３和腰４等高腰段的神

经根病变引起的一系列症状；⑤自主神经病变

血糖稳定，是预防和治疗糖尿病周围神经病变的

最重要措施。

２）神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往

往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复，常用药如甲钴胺等。

（ＤＡＮ），是糖尿病常见的并发症，可累及心血管、

消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

（二）诊断

１．糖尿病周围神经病变

诊断标准：明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的 …… 此处隐藏：2250字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……