湖南省三级综合医院评审标准考评办法（改版） - 图文(4)

1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．3．5．1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 [现场核查]按照无烟场所验收标准，检查医院相关场所，评价医院是否达到无烟医院标准，符合率100% 1．3．6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、查看医院制订的相关制度、服务流程； 2、查看医院提供的会议纪要、协议、登记本和双向转诊执行情况的报告与统计资料。 [查阅资料]（时限为2个年度）查看医院提供的职能部门的检查记录、追踪随访报告与总结分析、效果评价，针对存在的问题提出的改进措施。 [查阅资料]（时限为3个年度） 1、查看医院提供的转诊协作单位名单及年度工作总结； 2、查看协作单位提供的转出与接受转入患者统计表。 [访谈调查] 1、采取问卷调查的方式，随机选取1个协作单位进行，调查有关人员（负责人2人，管理人员、医务人员、患者代表各6人）对双向转诊工作的满意度，满意率≥90%； 2、询问协作单位联席会情况，并查看相关会议记录。 1．3．7根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 【Ｃ】 根据《统计法》1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定与卫生行政部门完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信规定，完成医院息报送工作。 基本运行状况、2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 医疗技术、诊疗【Ｂ】符合“Ｃ”，并 信息和临床用药落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【Ａ】符合“Ｂ”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评审标准 评审要点 1．4．1．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗

【Ｃ】 1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5．有完备的应急响应机制。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院制订的相关制度与流程； 2、具体信息报送情况工作总结； 3、职能部门的检查记录； 4、卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。 [现场核查] 1、抽查审核表单（20份），核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100%； 2、核查对被问责人员处理的相关资料。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院强化制度落实，明确了信息报送责任。 [访谈调查] 向卫生行政部门或统计机构查询医院近三年的信息报送工作情况，至少有1次被评价为“优秀单位”，信息报送错误发现率为0，未发生瞒报或报送虚假数据现象。 评审方法 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料； 2、医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件； 3、医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案； 4、医院应急响应与完成相关指令性任务（医疗救援、突发公共卫生事件防控）的资料。 [访谈调查] 向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。 9 / 295

【Ｃ】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 救援和突发公【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [查阅资料]（时限为2个年度） 共卫生事件防1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以1、医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料； 控工作。 及医院的执行流程。 2、医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整[访谈调查] 资料。 询问职能部门有关管理人员（2名）处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%。 [跟踪核实] 医院提供案例说明医院接受卫生行政部门指令，完成突发公共事件的医疗救援与突发公共卫生事件防控工作的情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [跟踪核实]（时限为3个年度） 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应医院提供案例说明医院通过对参与的每一例医疗救援或防控工作进行总结与分析，不断改进医院的应急管急管理工作。 理工作。 1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点） 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件； 2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件； 3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度； 4、院长参与医院应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）； 5、负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开1次专题会议）； 6、医院组织医务人员开展相关培训、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影像、评价报告、整改意见）； 7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案； 8、医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职责）和已发布信息的存档资料。 [跟踪核实]医院提供案例说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况，解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。 [现场核查] 1、核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100%； 2、抽查总值班在岗、履职情况，合格率100%。 [访谈调查]测试职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责、相关规定了解的情况，知晓率100%。 [摸拟演练] 按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一部分内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率≥95%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门 …… 此处隐藏：1745字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……