湖南省三级综合医院评审标准考评办法（改版） - 图文(15)

2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2．8．2．1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【Ｃ】 【现场核查】 1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 现场查看路径标识是否符合规范要求，标识即时维护，标识完好率、准确率均为100%。 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 【查阅资料】 3．有指定部门监管。 （时限为1个年度）查看指定职能部门的检查记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 现场查看标识与实际指向或内容是否相符，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【访谈调查】 标识与服务区域功能或路径完全相符。 询问4名就诊患者（门诊、住院各2名），了解其对标识所指方向与内容是否明白，借助路径标识能否最快到达目的地，满意率≥95%。 2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2．8．3．1 【Ｃ】 就诊、住院的环境清洁、1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 舒适、安全。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。 2．8．4．1 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的职业行为规范中有明确的保护患者隐私的相关规定； 2.投诉登记本，没有涉及侵犯患者隐私的投诉。 3. 查询卫生行政部门的投诉记录，没有涉及侵犯患者隐私的投诉。 【现场核查】 1．现场查看是否设有保护患者隐私的区域和设施； 2.核对投诉登记，没有漏记、误记投诉的现象； 3.查看2个诊室，有主动保护患者隐私的措施。 【现场核查】 1.现场查看病房床位布置符合有关规定，符合率100%； 33 / 295

【现场核查】 现场抽查候诊设施、病房环境、卫生设施及保洁情况、床单元设施及环境保洁、安全管理等，与有关规范要求的符合率≥95%。 【访谈调查】 1.询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率≥90%。 2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率≥90%。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图。 2、查看病房每年实际占地面积图。 3、查看病床单元设施一览表。 【访谈调查】 1、询问20名就诊患者（门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率≥95%。 2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率≥95%。 【访谈调查】 1、询问20名就诊患者〔门诊、住院各10名）对医院环境、保洁、安全等方面的满意率≥100%。 2、询问医院职工（10人）对保安、物业工作满意率≥100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 2.每个病区至少设有1间私密性良好的谈话室。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改【跟踪核实】从职能部门的检查记录（或整改通知书）中随机抽取1个案例，追踪到科室、病进措施。 区的整改情况，整改符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供安全与方便，持续改进有成效。 提高了患者对医院满意度。 2．8．5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2．8．5．1 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 【Ｃ】 1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3．有禁止吸烟的醒目标识。 4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的控烟、禁烟规定、考评奖惩制度、实施办法； 2.医院有成立的禁烟组织机构、制订的工作计划、具体措施及检查情况通报。 【现场核查】 1.现场查看禁烟标识是否符合要求； 2.在门诊、病区等场所摆放的健康教育资料。 【访谈调查】询问2名有吸烟史的住院患者，了解医务人员对其进行相关健康教育的情况，了解其对吸烟危害的知晓率100%。 【访谈调查】询问控烟监督员（1名）了解医院所提供的戒烟咨询服务的方式，其对相关职责、提供的服务内容知晓率100%. 【现场核查】按照《无烟医疗机构标准（试行）》标准进行评价，达到无烟医院要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 达到无烟医院标准。 2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 2．8．6．1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【Ｃ】 1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2．开展相关的培训与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.创建“平安医院”的实施办法、规定与制度； 2.医院开展相关培训的资料。 【访谈调查】询问5名医院中层以上管理人员（院领导、职能科室、临床科主任、护士长、后勤部门各1名），测试创建“平安医院”的主要内容，知晓率≥90%。 【现场核查】查看省卫生厅颁发的创建“平安医院”先进单位的文件、证书。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管评审要点 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 评审方法 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的门诊、住院患者实施唯一标识的制度和管理办法。 2.医院推行统一标识实施方案。 3.职能部门制定的检查考核办法与检查记录。 【现场核查】 34 / 295

3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

理。 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型1.随机抽查出院病历20份，核对使用的标识是否为统一标识，符合率100%。 农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 2.现场查看10名患者（门诊、住院各5名）身份识别标识，符合相关规定，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 【跟踪核实】 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急医院提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，不断改进识别方法，对减少患者识诊、新生儿、ｌＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 别错误，取得了一定的成效。 【现场核查】 查看急诊留观室、新生儿病房、ICU、产房、手术室等区域的患者是否使用了条码管理，符合率100%。 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， …… 此处隐藏：2744字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……