湖南省三级综合医院评审标准考评办法（改版） - 图文(10)

诊和辅助科室之间的协调配合。 3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2．2．3．2 【Ｃ】 有门诊突发事件预警机1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、制和处理预案，提高快通讯保障、后勤保障等。 速反应能力。 2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 2．2．4．1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。 3、查看医技科室（普通放射影像、B超、检验）提供的应对门诊流量变化的预案与人员、设备调配方案。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院根据门诊流量实时监测的情况，随时调配出诊医师和收费、药房人员，并形成门诊与辅助科室之间的信息沟通，缩短患者排队与等候时间。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、查看医院纪检监察与职能部门的投诉记录，无一起因医院原因退号而引发的投诉事件； 2、向卫生行政部门了解所受理的投诉举报中，无一起因医院原因退号而引发的投诉。 [现场核查] 1、核对门诊检验、普通影像、B超检查登记本与报告存根，当日完成检查、当日发出报告率100%。 2、核查门诊检验、普通影像、B超检查排队的情况。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院每季度职能部门对门诊就诊情况进行分析，采取相应措施，完善就诊患者分流与疏导，保证门诊工作秩序，方便患者就诊。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院制订的门诊突发事件应急预案。 2、医院组织门诊突发事件应急演练的资料（图片、录像资料）。 [访谈调查]询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试对门诊突发事件预警与报告、处理流程的知晓度，知晓率100%。 [现场核查]查看门诊突发事件预警系统，工作人员能熟练演示。 [查阅资料]（时限为3个年度） 职能部门对每起发生的应急事件的分析报告、整改效果评估报告。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期效果。 【Ｃ】 [查阅资料]（时限为1个年度） 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，1、医院提供的相关制度和流程； 各科职责清楚。 2、医院公开的多学科综合门诊诊疗的范畴目录； 3、多学科综合门诊安排表、登记本、《多学科综合门诊会诊表》； 4、职能部门的检查考核记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [查阅资料]（时限为2个年度） 有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 1、医院制订的质量考核办法，明确综合门诊质量与相关职能部门、临床科室绩效挂钩； 2、职能部门检查考核记录与个人绩效挂钩的统计报表。3.多学科综合门诊定期评估与工作总结。 [现场核查] 1、核查多学科综合门诊安排表与记录，核对参加人员与会诊实施资料； 2、核查职能部门考核结果与绩效相关的资料，说明考核落到实处。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [跟踪核实] 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 医院提供案例说明，医院建立一站式多学科综合治疗门诊，使各学科互相合作、互相补充，促 21 / 295

进诊治的规范化、科学化，提高诊治水平和疗效，使患者得到实惠。 2．2．5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2．2．5．1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 【Ｃ】 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无假日门诊。 2．有措施使门诊资源利用率最大化。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院制订的绩效考核办法、分配方案。 2、抽查2个月的门诊绩效考核总结。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、节假日（夜间）门诊排班表。 2、节假日（夜间）门诊量的统计资料（一个年度的） 3、医院所采取充分利用门诊资源的具体办法。 4、门诊接诊工作量统计。 [跟踪核实] 医院提供案例说明，医院按照门诊服务质量管理的相关规定，加强对门诊服务质量的管理，每月开展门诊服务质量监测评价，并将质控指标进行统计分析，找出门诊各环节存在的质量问题，持续改进，取得了较好的效果。 评审方法 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、急诊科布局图、设备定置图； 2、急诊快捷流程及相关急诊绿色通道使用的规定； 3、急诊检验、普通影像、药剂科值班制度与管理制度。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。 三、急诊绿色通道管理 评审标准 2．3．1．1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。 评审要点 【Ｃ】 1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 2．3．1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。 2．3．1．2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。 【Ｃ】 1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。 2．急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 [现场核查] 1、查看布局、设备设施配置是否符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求； 2、核查流程是否满足绿色通道要求； 3、核对急诊科（医、护、检验、普通影像、药剂）人员排班表；符合率100%。 [现场核查]查看急诊手术室、重症监护室布局、设备设施是否符合有关要求，符合率100%。 [查阅资料]（时限为1年度） 1、急诊科在岗医、护人员名单（学历、职称工作年限）； 2、查看医、护急诊专业训练记录、考核记录； 3、职能部门对医护人员危急重症抢救能力的评估。 [现场核查] 1、核算人员配备比例（医护比、床护比）符合相关规定，符合率100%； 2、核对训练（参训人员、科目、时间）考核情况，在岗人员参训率100%考核优良率100%。 22 / 295

【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊医护人员培训考核机制。 2．3．2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点） 【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。 4．建立急危重症患者抢救协作 …… 此处隐藏：3833字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……