湖南省三级综合医院评审标准考评办法（改版） - 图文(13)

【Ｃ】 1．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方[查阅资料]（时限为1个年度） 1、医院组织相关培训的资料。 28 / 295

意和告知方面的培训，面培训。 2、高危诊疗操作、特殊诊疗（如此学治疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等“书面主管医师能够使用患者2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟知情同意书”。 易懂的方式、语言，与通。 [现场核查] 患者及其近亲属沟通，3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）随机抽查实施介入治疗、心脏换瓣手术、白血病化疗（或骨髓移植）的出院病历（各2例）（其并履行书面同意手续。 或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情中采取了输血、使用血液制品、贵重药品、高值耗材），核对履行书面知情同意的情况，符合率同意手续。 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [跟踪核实] 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措从职能部门的检查记录中抽取1个事件，评价督查整改情况与整改效果评估。 施。 [访谈调查] 现场听取1名主管医师对患者进行诊疗措施的告知，评价其方法与技巧是否规范，并对接受告知的患者或家属进行沟通效果测评，患者满意率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [跟踪核实] 持续改进有成效。 医院提供案例说明，医院通过加强对医务人员沟通能力与技巧的培训，多数医务人员能使用患者易接受的方式、易懂的语言，加强与患者及亲属的沟通，构建了和谐的医患关系，取得了成效。 2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2．6．4．1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 【Ｃ】 1．有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2．有开展实验性临床医疗的审核程序。 3．实验性临床医疗实行个案全程管理。 4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1.医院制订的实验性临床医疗管理办法； 2、实验性临床医疗管理审核流程与考核办法； 3、实验性临床医疗管理的资料，做到一案一档，有明确的康责任人，实行全程管理； 4.查看实验性临床医疗知情同意书； 5.实验性临床项目评估报告（每年至少1次）、整改报告和整改效果评估报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [查阅资料]（时限为2个年度） 1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。 1.明确实验性临床医疗专职监管机构的文件； 2．有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，2.职能部门全程监督检查的原始材料及阶段工作报告。 并有效履行职责。 3、患者和近亲属签署的知晓同意书。 [现场核查]抽查2例实验性临床医疗病历： 1.核查相关告知、知情同意是否落实； 2.病历记录中有无患者及亲属对相关告知内容表达意见的记录； 3.按规定需要进行伦理审查的，有无医院伦理委员会的审核报告与过程监督意见书。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [现场核查] 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整核查相关档案资料，符合相关规定要求。 改措施与持续改进。 [跟踪核实] 医院提供案例说明，医院对实验性临床医疗项目实行严格监管，对发现的问题，落实整改措施，并持续改进相关工作，取得了一定的成效。 【Ｃ】 1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1.医院制订的保护患者隐私权的相关制度。 2、医院对医务人员进行相关培训的资料。 29 / 295

2．6．5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2．6．5．1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4．医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．能尽量满足患者合理的特殊需求。 2．有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 3．有主管职能部门监督检查。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 3、职能部门的投诉记录本，无一起因泄露患者隐私而引发的投诉或纠纷。 [访谈调查] 询问5名医务人员（医、护、技、管理、后勤各1名），了解其对相关制度、措施的知晓度，知晓率100%。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1.职能部门检查记录、年度总结报告； 2.医院相关会议记录，对患者提出的合理要求，进行专题研究，对能满足的,限期落实解决； 3.医院建立保障患者合法权益的投诉处置机制的文件、规定。 [跟踪核实]医院提供案例说明，医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。 七、投诉管理 评审标准 2．7．1．1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点） 评审要点 【Ｃ】 1．有专门部门统一受理、处理投诉。 2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 评审方法 2．7．1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1.医院制订的投诉管理办法； 2、医院投诉管理部门与人员职责； 3、医院投诉处理流程图. 4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录； 5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录； 6、投诉处理档案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 [现场核查] 1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，1.核查投诉接待室； 有完善的投诉协调处置机制。 2.查看医院制订的“首诉负责制”的落实情况与处置投诉工作实施程序（可抽取1个案例，观2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程）； 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改3.抽查临床、医技（各1个）科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情况，以及提出进措施。 的改进措施与效果评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 [跟踪核实] 持续改进有成效。 医院提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处理”，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉，并杜绝类似问题的发生。 【Ｃ】 [查阅资料]（时限为1个年度） 1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医1.医院制订的医疗纠纷处置管理办法； 疗纠纷。 2、医院制订的医疗纠纷处置流程图； 2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3、医院明确医疗纠纷处置部门和人员职责的文件； 3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。 4、医院确认发言人的文件和相关规定； 5、医院与聘请法律顾问、律师事务所所签订的协议、聘书； 6、相关工作人员的工作手册与业务学习记录；7、医院或科室组织的医疗纠纷讲评、案例分析等讲座、培训资料； 30 / 295

2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。 （★重点）