第一章 细胞和组织的适应损伤与修复 - 图文(5)

2.缝合后，炎症反应轻，少量肉芽组织增生 3.愈合时间短，留下线型瘢痕

图1-32 皮肤创伤二期愈合模式图 1.皮肤创口大，边缘不整齐，坏死组织多； 2.伤口收缩，肉芽组织增生；

3.愈合时间长，大量结缔组织增生； 4.伤口愈合后，留下较大瘢痕

一期愈合与二期愈合的区别见表1-2。

表1-2 一期愈合与二期愈合的区别

形 成 条 件

组织缺损 少 较大

创 缘 整齐 不整齐

缝合严密程度 缝合严密 不严密或无法对合

感染、异物

无 有

特 点

愈合时间

短 长

瘢 痕 小 大

一期愈合 二期愈合

（3）痂下愈合：多见于皮肤擦伤。伤口表面的血液、渗出液在表面凝固、干燥后形成黑褐色硬痂，创伤愈合过程在痂下进行，待表皮再生完成后，痂皮可自行脱落。痂下愈合所需时间通常较无痂者长。由于痂皮干燥不利于细菌生长，故对伤口有一定的保护作用。但如果痂下渗出物较多，尤其是有细菌感染时，痂皮影响渗出物的排出，不利于伤口愈合，此时需将痂皮去除。

（二）骨折愈合

骨的再生能力很强。单纯性外伤性骨折，经过良好的复位、固定后，几个月内便可完全愈合，恢复其结构和功能。骨折愈合过程与皮肤软组织的愈合过程不完全相同，大致可分为以下几个阶段（图1-33）：

图1-33 骨折愈合过程模式图 A.骨折断端血肿形成

B.肉芽组织增生，逐渐机化血凝块 C.骨母细胞增生，形成骨样骨痂 D.骨性骨痂改建

1. 血肿形成期 骨组织本身有丰富的血管，骨折后第1天，在骨折的断端及其周围可有大量出血形成血肿，数小时后血肿即可发生凝固，可暂时粘合骨折断端。

2. 纤维性骨痂形成期 自骨折后第2天开始，骨折断端的骨膜处纤维母细胞增生和毛细血管再生形成肉芽组织，逐渐往血肿内长入，最终将其完全取代而机化。约2～3周，肉芽组织逐渐纤维化变成瘢痕组织，形成纤维性骨痂，又称暂时性骨痂。纤维性骨痂使骨折两断端紧密连接起来，但无负重能力。

3. 骨性骨痂形成期 在纤维性骨痂形成的基础上，骨母细胞增生并分泌大量胶原纤维和骨基质，沉积于细胞间，同时骨母细胞变成骨细胞，形成骨样组织，也称骨样骨痂，骨样骨痂使骨折断端的连接更紧密，此时约在骨折后第3～6周；随着骨基质内钙盐的逐渐沉积，骨样组织转变为骨组织，而形成骨性骨痂。骨性骨痂使骨折断端牢固地结合在一起，并具支持负重功能，此时约在骨折后第2～3个月。

4. 骨性骨痂改建期 骨性骨痂内骨小梁排列紊乱，且不具备正常板层骨结构。随着站立活动和负重所受应力的影响，骨性骨痂逐渐改建为成熟的板层骨，皮质骨和骨髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在骨母细胞的新生骨质形成和破骨细胞的骨质吸收的协调作用下完成的，即应力大的部位骨质变致密，不起负重作用的骨组织逐渐被吸收。此期约需几个月甚至1～2年才能完成。

（三）影响创伤愈合的因素 1. 全身因素

（1）年龄：儿童、青少年的组织再生能力强，愈合快；老年人则相反，组织再生能力差，愈合慢，此与老年人血管硬化、血液供应减少有关。

（2）营养：严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸（如甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏时，肉芽组织及胶原形成不良，伤口愈合延缓；维生素C缺乏时，可使前胶原蛋白合成过程中的羟化作用障碍，影响胶原纤维的形成，从而使伤口愈合延迟；微量元素锌的缺乏可使伤口愈合迟缓。

（3）药物：肾上腺皮质激素能拟制炎症反应、肉芽组织增生和胶原合成，可使伤口愈

合延缓。因此，在创伤愈合过程中，要避免大量使用这类激素。

2. 局部因素

（1）感染：感染对再生修复的妨碍甚大。许多化脓菌能产生毒素和酶，引起组织坏死、胶原纤维或基质溶解，这不仅加重局部组织损伤，也妨碍愈合；伤口感染时，炎性渗出物还可增加局部的张力，常使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开，或者导致感染扩散加重损伤。因此，临床上对于有感染的伤口，不能缝合，应先抗感染并及早引流，只有感染被控制后，修复才能进行。

（2）异物：坏死组织及其他异物（如丝线、纱布、泥沙、金属碎屑等），也妨碍伤口愈合并有利于感染。因此，伤口如有较多的坏死组织及异物，外科常先施行清创术以清除坏死组织和异物，尔后才缝合伤口以缩小创面，有利于伤口愈合。这样，可以使本来应是二期愈合的伤口，愈合的时间缩短，甚至达到一期愈合。

（3）局部血液循坏：局部血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。因此，局部血流供应良好时，则再生修复好，相反，如下肢血管有动脉粥样硬化或静脉曲张等病变，使局部血液循环不良时，则该处伤口愈合迟缓。临床用某些药物湿敷、热敷和服用活血化瘀药，其目的是改善局部血液循环、促进伤口愈合。

（4）神经支配：正常的神经支配对组织再生有一定的作用。神经损伤时引起的局部神经性营养不良可影响组织的再生，因此，临床遇神经损伤的伤口，要及时予以缝合，清创术中也要避免伤及神经。植物神经的损伤，使局部血液供应发生变化，对再生的影响更为明显。

3. 影响骨折愈合的因素

骨折及时的复位、牢靠的固定是骨折愈合的重要条件，如复位不良，或因固定不牢活动后错位、骨折断端之间有软组织嵌入，可使骨折愈合延迟或形成畸形愈合。而患肢的早期活动，可改善局部血液循环，促进骨折的愈合及骨痂改建。

【思考题】

1.何谓萎缩、变性、坏死？它们三者的内在联系及对机体有何影响? 2.失活组织有哪些表现?

3.干酪样坏死、坏疽与一般凝固性坏死有何不同?

4.肉芽组织可于何种情况下出现？肉眼与镜下有何主要特点？它的发生、发展是怎样的，在病理学中有何意义?