医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(9)

5、定期评价 B

1、重症医学床位占医院总床位的比例3%（统计表）。 2．科主任具有高级专业技术职务任职资格。（文件） 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。（文件） A

1、重症医学床位占医院总床位的比例大于5%。（统计表） 2．科主任具有主任医师专业技术职务任职资格。（文件）

4.8.2 有完善的工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；有患者入科、出科指证；开诊“危重程度评分”； 4.8.2.1 ★ C

1、各种规章制度、岗位职责和相关技术规范，操作规程 2、收住患者的范围、患者入科、出科标准及转出流程。 3、开展疾病严重程度评估（危重程度评分）。 4、储备药品目录

5、一次性耗材使用与管理的规范与流程。

6、开展上述制度、职责、流程的培训，有培训资料（或调查表），工作人员熟练掌握。 B

1、重症监护患者入住、出科符合指证超过80%。(统计分析表) 2、符合“危重程度评分”的重症标准达20%。(统计分析表) 3、科室内有定期质量评价。（质量评价总结） A

1、重症监护患者入住、出科符合指证超过90%。(统计分析表) 2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。(统计分析表) 3、职能部门履行监管职责。（检查记录） 4.8.3 4.8.3.1 C

1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。

2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训，考核合格后方可独立上岗。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片

（6）医务人员考核合格证 （7）学习心得

3、护理员、保洁员有相关上岗培训，考核合格后方可上岗。 （制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。） B

对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理（提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序）。 A

1、有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 (定期考核与再培训的重要技能：医生：心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术；护士：心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术）。 定期考核与再培训、再授权记录

4.8.3.2 重症患者联合查房制度，诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 C

1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。 （1）分级查房与联合查房的制度 （2）分级查房与联合查房的措施。

2、诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 （1）人员名单 B

1、多学科协作与支持机制。 （1）相关制度。

（2）提供案例：重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度，提供相关记录。

2、职能部门对多学科协作与支持有监管、分析及持续改进措施。（从职能部门的定期检查报告提出的分析与改进措施中，评价措施是否落实，是否起到促进多学科协作模式的不断改进与完善。） A

有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。 （1）提供规定及流程。 （2）发生推诿现象的处理措施。

4.8.3.3 设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟悉掌握心肺复苏技能。 C

1、设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求并处于完好备用状态（清单） 2、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。（培训资料） B

熟悉掌握心肺复苏指南的操作技能。（培训资料） A

定期评价。 4.8.4

4.8.4.1★有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行,需提供以下：

1、医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应手卫生设施。（设施清单、检查记录） 2、消毒剂管理的相关规定。 3、医疗废物管理相关规定及措施。

4、有预防呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染等相关制度、措施。

5、抗菌药物临床使用相关规定。 B

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期统计分析、评价及整改措施。 A

1、职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 2、通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

4.8.5

4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量与安全管理。

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量安全管理。

（1）质量与安全管理小组名单、职责分工表。 2、有质量与安全管理工作职责、工作计划和工作记录。 （1）工作职责 （2）工作计划 （3）工作记录

3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （1）提供重症医学科医疗质量与安全管理方面的制度 （2）提供科室人员（医生、护士）的岗位职责 （3）提供重症医学科相关技术规范管理制度 （4）提供重症医学科各种日常操作规程 （5）提供诊疗规范 B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 （1）提供定期自查、评估、分析材料，提出问题与不足。 （2）就科室质量与安全方面出现的问题进行整改，并跟踪效果。 2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 A

科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，完整的质量管理资料，体现持续改进成效。（此部分在前面已有要求）

（1）工作计划及实施，明确要求及目标。 （2）各种制度 （3）工作记录 （4）医疗质量安全指标

（5）医疗治理哦昂与安全管理小组名单及岗位职责

（6）定期检查及召开专题会议，提出改进意见，并完善相关记录

（7）医疗质量持续改进方案，有考核、分析、总结反馈及改进措施。

4.8.5.2 重镇医学科有质量与安全管理相关预案、制度与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。 C 1、

防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

2、提供医疗安全（不良）事件无责上报制度并落实。 3、明确的质量安全指标： （1）抗菌药物临床应用相关指标； （2）非预期的24/48小时重返重症医学科率 （3）导尿管相关的泌尿系感染率 （4）重症患者预期死亡率与实际死亡率 （5）重症患者压疮发生率 （6）各类导管管路滑脱与再插率 （7）人工气道脱出例数 B 1、

落实相关指标的具体措施，根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析与反馈。 A

评审三年的质量与安全指标数据，以评价持续改进有成效。

九、感染性疾病管理与持续改进

4.9.1

4.9.1.1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 C

1、提供健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（文件0