医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(4)

C

1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 （1）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 2、住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 （1）制度 （2）提供案例

3、进行营养与健康宣传教育服务。 （1）制度 （2）提供案例 （3）宣传资料

4、在出院时提供膳食营养指导 （1）制度 （2）提供案例 B

1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。 （1）印制手册

2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。 （1）膳食医嘱执行路径

3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 （1）制度 （2）提供案例

4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。 （1）统计数据

A（我院未开展特殊膳食治疗与诊断） 1、有独特的治疗膳食种类及制备技术 （1）治疗膳食种类目录 （2）制备清单

2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价 （1）效果评价

3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70%

（1）统计数据

4、定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析材料。 （1）相关材料

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1

4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 C

1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（提供制度与程序） （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表）

（3）手术医师知晓率100%。（调查表） 2、本院重点开展的二、三级手术目录。 B

职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 （1）每年的授权统计表 （2）检查记录 A

手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。） （1）检查记录

4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 C

1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 （1）制度 （2）程序

（3）每年的授权统计表（见4.6.1.1B1） 2、手术医师知晓率100%。 （1）调查表 B

提供手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。（见4.6.1.1B1） A

公开手术医师权限，及时更新相关信息。（三甲标准：医院网上公布1个月内相关公布手术医师权限的公告。） （1）公告 4.6.2

4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。 C

1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 （1）提供患者病情评估制度

（2）制订科室病情综合评估讨论记录本

2、提供术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（术前讨论制定）

（1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。

3、对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（见制度，C2） 4、对相关岗位人员进行培训： （1）培训通知

（2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得 B

职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析材料，并对整改情况有追踪报告。） A

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 （1）提供案例

4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。★ C

1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，病历中体现。 （1）提供案例

2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 （1）提供案例

3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（完善术前准备表） （1）提供案例 B

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门的检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。） A

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。（提供案例，说明手术前各项充分准备，促进了医疗质量的提高。） 4.6.3

4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。 C

1、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序（提供相关制度与程序） （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等，签订输血风险书。

2、对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录（术前知情同意应在术前72小时之内完成）。

3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 （1）提供案例

4、对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得 B

1、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。（制度与程序，见C1） 2、主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（职能部门提供检查记录、分析评价材料，并对整改情况有反馈。） A

1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解（三甲标准：现场询问患者及其亲属对知情了解的理解情况）。

2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（提供样式） 4.6.4