医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(6)

C

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（提供质量与安全管理小组人员名单）

2、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （1）提供各项规章制度 （2）提供岗位职责

（3）提供相关技术规范、操作规程、诊疗规范

3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 （1）提供工作职责 （2）工作计划 （3）工作记录

4、定期开展手术质量评价。（提供手术质量评价记录）

5、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 （1）提供手术并发症的预防措施 （2）制定手术并发症控制指标

6、进行质量与安全管理培训与教育。（提供相关培训资料、记录） B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。（三甲标准：查看临床科室、职能部门履职情况，以及每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面所做的工作、取得的成效。） （1）检查、评估报告

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（三甲标准：查看临床科室、职能部门的工作记录本、会议讨论记录、分析报告，整改报告。） （1）检查、评估报告 A

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（三甲标准：临床科室、职能部门提供案例，说明医院、科室在手术质量与安全方面持续改进的成效，并有统计分析资料佐证。） （1）案例

4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

C

1、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。包括以下（相关资料、统计数据、趋势图）：

（1）手术科室质量与安全指标及手术质量管理的数据

提供住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（2）提供手术后并发症分类、例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用统计。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种及有关资料。

2、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。（每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告。） B

根据数据分析，采取有针对性的改进措施。（三甲标准：提供案例，说明医院根据数据分析，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。） （1）报告 A

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（三甲标准：提供医院月度手术科室质量与安全控制分析报告，对月指标数据有分析，并提出了针对性的改进意见，纵向比例，各项指标呈现正变化趋势。） （1）月指标数据分析

4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。★ C

1、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 （1）提供相关制度、规定 （1）提供流程

2、将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 （1）提供手术科室质量评价考核方案

（2）提供手术医师资格认定与手术授权管理办法

3、把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

（1）手术医师资格认定与手术授权制度

4、对临床手术科室医师与护理人员培训。（提供培训资料） B

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。（三甲标准：从职能部门的监测分析报告中，抽取检查发现的问题(或分析提出的)，追踪其督促整改的情况。） (1)监测报告 A

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。（三甲标准：提供案例，说明医院根据监测分析，及时查找问题，采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。） （1）案例

七、麻醉管理与持续改进

4.7.1

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 C

1、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 （1）提供制度 （2）提供流程

2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。（权限设置相关规定）

（1）麻醉分级授权名单

3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。（提供医师排班表，核对实施麻醉医师的职称情况。） （1）名单及任职资格 4、麻醉医师知晓率100%。

（1）调查表 B

1、独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格 （1）名单

2、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。（职能部门相关检查、处理、整改的材料。） A

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。（三甲标准：手术室护士、外科手术医师，对麻醉医师资格分级授权管理执行的评价，测试其对某位麻醉师独立麻醉项目的了解情况。） （1）检查记录

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 C

1、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 （1）提供评价与再授权的制度 （2）提供考核评价资料。 2、麻醉医师均能知晓。 （1）调查表 B

提供麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 （1）见C1 A

1、每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 （1）工作制度 （2）程序

2、公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。（医院内部网站上公布本年度内公布麻醉医师权限。） （1）公告

4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 C

1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 （1）培训资料 （2）考核资料

2、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

（1）提供麻醉医师专业理论与操作培训的资料，考核合格证明资料。 (2)新旧新心肺复苏流程 B

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（提供麻醉医师继续教育证及学分情况。） A

麻醉医师继续教育达标率≥95%。（提供继续教育相关情况统计） 4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。 C

1、人员配置合理，基本满足临床需要。（人员名单）

2、有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（提供的岗位职责、培训资料、调查表） B

1、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证） 2、护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（文件、资格证） A

1、麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。（统计表） 2、手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。（统计表）

（调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人员人数与手术台比例）

3、每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。（统计表） 4.7.2

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 C

1、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：