医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(8)

1、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 提供相关规范、流程

2、对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 查看相关定期培训与考核资料。

3、麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

（1）提供操作规范、流程 （2）检查记录或案例 4、相关器材与药品使用合理。 （1）检查记录 B

1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改总结材料） 2、职能部门进行检查、反馈，有改进措施。（职能部门定期检查、督促整改意见等材料。） A

持续改进有成效。（科室至少提供案例，说明在镇痛治疗管理方面所采取的措施及持续改进取得的成效） 4.7.7

4.7.7 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 C

1、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。 （1）提供的相关制度与流程。 （2）手术用血有严格的指征 2、有麻醉科与输血科沟通的流程。

3、积极开展自体输血。（制度、自体血回输的设备。） 4、有手术用血前评估和用血疗效评估

5、相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。（提供相关培训资料、调查表） B

1、麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 案例

2、科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改总结材料）

3、职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。（职能部门定期检查、督促整改意见等材料。） A

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。（抽查手术中输血病历，评估其合理用血率达≥95%。） 统计表 4.7.8

4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。（科室人员组成，分工）

2、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 （1）规章制度 （2）岗位职责 （3）诊疗规范 （4）操作常规

3、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 （1）小组工作职责 （2）工作计划 （3）工作记录 B

1、质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。

（科室提供的自查、评估、分析报告，对存在问题的整改评估）

2、职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（查看职能部门的检查记录、

评估报告与督促整改意见。） A

持续改进有成效。（科室提供案例，说明在科室质量与安全管理上措施有力，持续改进取得一定效果。）

4.7.8.2开展质量与安全管理培训。 C

1、依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。 （1）科室质量与安全培训计划和实施方案 （2）总结

2、相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。（三甲标准：考查科室在岗人员对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓及执行情况，知晓率100％。） （1）调查表 B

1、对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。（查看院、科室对质量与安全管理制度落实情况的检查总结、评估报告。） 2、对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（考核材料） A

培训覆盖率高，培训效果明显。（抽查在岗人员，测试质量与安全的相关培训内容，优良率100％。） （1）培训资料见C1 (2)调查表见C2 (3)考核表

4.7.8.3定期开展麻醉质量评价。 C

1、定期开展麻醉质量评价。（提供每季度麻醉质量评价报告） 2、运用适宜的评价方式与工具。

3、将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 （1）科室质量与安全管理与评价内容

4、定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

（1）提供手术安全核查与手术风险评估制度 （2）制度执行情况评估总结 B

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。（查看科室提供的分析、总结，以及采取改进措施后了再评估报告。） C

持续改进有成效，质量有提高。（科室提供案例，说明开展麻醉质量评价评估后，针对性措施采取，对持续改进质量所取得的成效。） 4.7.8.4建立麻醉质量管理数据库。 C

1、建立麻醉与镇痛质量数据库，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（提供统计数据） （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等（提供各种严重并发症的统计数据） （3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。（核对数量与质量） B

1、定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。 （1）提供定期数据分析 （2）年度麻醉质量安全报告

2、根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。（提供提高麻醉质量的改进措施及评估报告。） A

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。 三甲标准：

（1）核查医院近三年未发生麻醉质量引起的医疗事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10万。

（2）科室提供案例，说明运用麻醉质量监控指标评价分析，采取有效针对性措施，麻醉质量与安全水平逐年提高。

八、重症医学管理与持续改进

4.8.1 4.8.1.1 C

1、科室布局，平面图 2、科室设备、设施明细表 3、检验、影像相关要求 B

1、每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。（见C1） 2、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态(登记本)

3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能（信息系统建设合同或验收报告）。 A

1、医院科室分布图 2、案例 4.8.1.2 C

1、重症医学科床位占医院总床位至少2%。（统计表）

2、医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为2.5~3:1，床位使用率达到75%（统计表）。 3、医护人员专业培训及考核资料 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）课件内容 （4）培训签到表 （5）现场照片

（6）考核资料及学习心得 4、熟练掌握心肺复苏术（见3）