医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(10)

（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门 （2）设置感染性疾病科 （3）有医院感染管理组织 （4）有传染病防治工作的领导组织 （5）管理组织架构且职责明确

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 （1）提供感染管理制度 （2）感染管理相关流程 （3）感染管理相关岗位职责 （4）感染管理相关诊疗规范

3、承担本单位及责任区域内的传染病预防与控制工作（提供总结与评价报告）。 4、承担本单位医院感染管理工作（职责、专职人员的工作手册与监测工作日志）。 5、开展相关制度、规范的培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核 （7）学习心得 B

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。（抽查相关管理人员对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责的知晓度，知晓率达100％。） （1）调查表 A

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 （1）职能部门间协调机制和协调流程 （2）提供案例

4.9.2

4.9.2.1 根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施、人员应符合国家规定。 C 1、

根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。

（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（布局图）

（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（布局图） （3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）感染性疾病科各项规章制度与流程、职能、岗位职责。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。（人员名单和资格）

（6）提供医院组织对医护人员进行相关制度、规范培训与考核的资料；（4.9.1.1有培训资料） B

感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验室、放射检查室、药房（药柜）。（布局图） A

感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。(文件\\人员名单) 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 C

1、有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，提供实施方案： （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表

（4）培训内容：

A、有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。

B、感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 （5）现场照片 （6）医务人员考核资料 （7）学习心得

2．落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 (1)人员调离通知（文件） B

工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。

提供感染性疾病科门诊登记本患者就诊处理资料，跟踪了解疫情报告、隔离、治疗等是否按照有关规范落实。（检查记录表） A

根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。(培训记录)

4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 C

1、提供并落实预检、分诊相关制度。（制度）

2、执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。（提供职能部门的检查记录、评价分析报告。） 3、有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（文件） B

1．协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。（文件） 2．协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。（文件） 3．主管部门履行监管职责。（职能部门的检查记录） A

1．传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。 （1）提供传染病报告制度 （2）总结

2感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。（提供工作记录） 4.9.3

4.9.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

1．有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。 （1）提供职业暴露危险性程度分级防护规定 （2）提供职业暴露应急预案、处置流程 （3）做好职业暴露的登记、处置、随访记录本；

2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 （1）消毒与防护用品目录 （2）使用登记

3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 （1）制度 （2）检查记录 B

1．职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练，提供演练资料。

2．职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。

3．主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 A

1、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率超过95%（调查表）。

2、对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。（提供案例，说明医院在职业防护方面所采取的措施，并持续改进，取得一定的成效。） 4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。

1．按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。（医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范。） 2．各类医疗废物、污水处理符合相关规范。（检查报告）

3．对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。

（培训资料、工作记录、调查表） 4.9.4

4.9.4.1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 C

1、根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

（1）提供突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的相关制度 （2）提供突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的流程。 2、按照国家相关规定，实行传染病网络直报。（文件\\工作记录）

3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。（提供名单及职责） 4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

（1）传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度 （2）培训资料 （3）调 …… 此处隐藏：1264字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……