医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(3)

4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 C

1、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 （1）病历书写基本规范 （2）住院病历质量监控管理规定

2、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%，提供资料证明。

（1）医师岗前培训材料

3、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 （1）临床医师“三基”文件 （2）提供相关培训资料。

4、将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 （1）临床医师技能考核制度 （2）记录资料

5、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，提供工作记录。 （1）院科两级病历质控人员质控工作记录 B

1、有住院病历质量监控与评价的信息化系统（从医院信息系统中能随机调阅任意时间段、科室、病种的相关质量监控与评价的结果与分析报告。） （1）医院信息建设合同

2、职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 （1）职能部门的检查、评价资料，每月有分析报告，并能及时得到改进 A

甲级病历率≥90%，无丙级病历。 （1）提供数据

4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 C

1、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 （1）控制平均住院日的有关规定、考核办法、实施方案 2、有缩短平均住院日的具体措施。

（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。（现行电子病历系统）

3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 （1）提供临床路径的实施方案

（2）提供医院实施临床路径管理病种的平均住院日统计表。 B

相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。（提供案例说明医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，通过实施相关措施，使平均住院日呈下降趋势，有数据证明） A

平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 （1）提供统计数据

4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 C

1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 （1）相关规定

2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 （2）各科评价分析记录 3、有职能部门监管。

（1）职能部门的检查记录与分析报告。 B

主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（三甲标准：从职能部门对住院时间超过30天患者的督促检查记录中，抽取案例，评估检查过程、检查内容与整改效果评估，整改有效率100％。） （1）见C3 A

根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（提供超过30天住院患者在持续改进住院管理质量方面做了哪些工作。）

（1）提供案例 4.5.7

4.5.7.1新生儿病室符合规范。 C

1、新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。 （1）新生儿室建筑布局图（符合相关规定）

2、新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。 （1）提供相关规范

（2）提供新生儿室的床位使用率

3、新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 （1）新生儿病室设备设施目录 B

新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。 （1）制度。

（2）工作记录（定期检查保养） A

新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。 提供说明

4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 C

1．医师人数与床位数之比应不低于0.3∶1以上。 （1）提供医床比

2．由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。 （1）医院文件

3．护士人数与床位数之比应不低于0.6∶1。 （1）提供床护比

4、由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 （1）医院文件 B

人员梯队结构合理 （1）医护人员统计表 A

有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 （1）应急调配机制

（2）医院提供案例，说明医院人员应急调配机制运转正常。 4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。 C

1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 （1）规章制度 （2）工作规范

2、工作流程符合医院感染控制原则。 （1）工作流程

3、新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 （1）调查表

4、严格执行手卫生规范和无菌操作技术 （1）提供手卫生规范 （2）各种无菌操作技术规范 （3）检查记录

5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

（1）设施清单 B

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 （1）职能部门的检查记录 A

持续改进有效果。(提供案例说明医院在新生儿室感染管理方面的工作持续改进，并有一定的成效。) 4.5.8

4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” C 1、

执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度、流程。

（1）执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”文件 （2）制度、流程

2、规范、正确使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂部门提供必要的信息支持。

（1）肿瘤化学治疗药物的使用规范、注意事项。 （2）肿瘤化学治疗药物不良反应预案

（3）药剂科提供化疗药物的详细信息，有制度保障，并有工作记录。

3、对肿瘤化疗药物的超常量、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师与临床药师通过病例讨论确定。 （1）制度 （2）提供案例

4、药剂部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 （1）使用说明文件 B

有职能部门的监督管理，对存在问题及时反馈。 （1）检查记录 A

1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。 （1）提供特殊使用药物使用分级管理制度 2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 （1）肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9

4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。