医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容

五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．1

4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C

1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度 （2）操作规范、标准与程序

2、实施评估的医务人员具备法定资质。 （1）全院具有法定评估资质医护人员名册 （2）资质证明(执业资格证)

3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片

（6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 B

1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值） (1)提供案例

2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。） （1）检查记录 （2）评价报告 A

持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。）

4．5．2

4．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 A

1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

（1）提供临床诊疗相关制度 （2）疾病诊疗规范 （3）临床诊疗指南 （4）药物临床应用指南

2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。 （1）相关制度

3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核资料 （7）学习心得 B

主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级） （1）住院重点疾病监测数据报告 A

1、重点病种质量控制有效。（抽查的病例质量评价，达I、II级） （1）监测数据见B1

（2）抽查的病例质量评价，达I、II级 2、诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

（1）提供案例

4．5．2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。 C

1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。（抽查实施手术的住院病历依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评价各种检查适应症、禁忌症，以及病案质量评价、分析情况。病例质量评定结果，达I、II级。） （1）各项检查项目适应证目录

2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（抽查病历有创检查签署同意书签订的情况） （1）提供案例 （2）相关制度

3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 （1）提供案例 （2）相关制度 B

有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。）

（1）大型设备检查阳性率的定期分析和评价 A

临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。） （1）临床检查适宜性定期分析和评价 4．5．2.3规范使用与管理抗菌药物。 C

1、提供规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

（1）规范使用与管理抗菌药物的相关制度

2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 （1）每季抗菌药物使用报告

3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 （1）制度 （2）培训资料 （3）人员名单

4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告） （1）每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告 B

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 （1）处方点评制度 （2）处方点评报告 A

1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。 （1）抗菌药物临床应用监测（相关数据符合相关规定） 2、医院信息系统支持抗菌药物管理。（有统计汇总功能）

4．5．2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！ C

1、有肠道外营养疗法的规范或指南。

（1）提供医院、科室肠道外营养管理的相关制度、规范与指南 （2）提供相关人员的执业或培训资质证明。

2、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。（现场考核，符合药品生产质量管理规范）

3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。（提供培训、考核证明） B

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

（1）职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评价报告

（2）医院定期对监管整改情况的通报。 C

1、持续改进措施有效。

2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

提供案例说明医院对肠道外营养疗法使用实施分级管理及持续改进的情况。 4．5．2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 C

1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 （1）激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 2、有评价用药情况的记录。

（1）激素类药物与血液制剂的使用评价报告 3、按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。） （1）检查记录

（2）评价报告（见C2） B

有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

（1） 职能部门的检查记录（整改措施落实情况与整改的效果） A

1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。、 （1）检查记录（见B）

2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 （1）制度

（2）检查记录或处罚文件 4.5.3

4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。 C

1、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 （1）病房医师分工架构图 （2）相关制度