医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容(7)

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（术前讨论制度、麻醉前讨论记录本） B

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（提供职能部门相关检查、处理、下达的整改意见等材料。） A

评估与讨论的病历记录完整性100%。（核查实施全麻病例的麻醉前讨论、病情评估的记录，完整性100％。） （1）统计表

4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 C

1、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 （1）制度 （2）案例

2、与麻醉相关辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历。 （1）制度 （2）案例

3、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 （1）制度 （2）案例

4、按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 （1）制度 （2）案例 B

1、科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。（提供业务讨论记录本或年度变更麻醉方案病例总结评价分析报告）

2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（职能部门相关检查、处理下达的整改意见等材料） A

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。（提供案例说明在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，经过不断改进，各项措施落实所产生的效果明显。） 4.7.3

4.7.3.1履行麻醉知情同意。 C

1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 （1）相关制度

2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。（三甲标准：询问已施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人，术前麻醉医师是否说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。） （1）提供案例

3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 （1）提供案例 B

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。(三甲标准：抽查麻醉知情同意书。其内容非千篇一律，有针对性，能达到知情同意的效果) （1）提供案例 A

1、患者对知情同意内容充分理解。（三甲标准：询问施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人对其签署的知情同意内容是否充分理解，有无疑问） 2、知情同意书内容完整性100%。 （1）提供案例 4.7.4

4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

C

1、按照规定，执行手术安全核查。（病历中有麻醉单与手术安全核查记录） （1）规定

（2）麻醉单与手术安全核查记录 2、按规定内容书写麻醉单。 （1）规定 （2）案例

3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 （1）案例 B

1、科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。（麻醉科质控员的工作记录）

2、职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。（职能部门检查记录、督查整改意见与总结。） A

1、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 统计

2、麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 统计

4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 C

1、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2、麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 （1）医务人员进行相关规范和流程培训的资料 3、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 （1）检查记录 B

主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、

分析、整改。

（三甲标准：从职能部门或科室的检查记录中，抽取检查所发现的问题，追踪职能部门组织科室进行专题讨论的记录，并根据讨论所提出的整改意见进行整改，评价整改的效果） （1）总结 （2）讨论记录 A

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

（三甲标准：设置演练：设计麻醉过程中意外发生的场景，模拟报告、处理、记录等过程，并有预防的措施体现。提供案例，说明在预防麻醉意外与并发症所采取的措施及取得的成效。） （1）案例

4.7.4.3有麻醉效果评定 C

有麻醉效果评定的规范与流程 （1）规范与流程 B

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

（查看科室提供的麻醉效果分析、评价、总结资料，其措施能体现不断改进） A

麻醉效果优良率高。 统计表 4.7.5

4.7.5.1全身麻醉后的复苏室管理措施到位，实施规范的的全程检测。 C

1、有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉师实施规范的的全程检测。 （1）措施

2、每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 （1）设备目录

B

1、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。（科室培训考核材料及设备维护记录。）

2、对设施设备进行定期维护。（设备有专人维护，有维护日志） A

配置符合规定要求，管理措施到位。 （1）配置规定 （2）目录见C2） （3）培训见B1 （4）维护见B2

4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 C

1、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 （1）规定 （2）案例

2、全身麻醉患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。 （1）规定 （2）案例 B

1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析报告中，抽取所发现的问题，追踪评价过程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）

2、职能部门进行检查、反馈，有改进措施。（职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪督促整改的情况，整改有效率100%。 ） A

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。（抽取手术后进入麻醉复苏室病历，核查患者的监护和处理记录，记录完整率100％。） 统计表 4.7.6

4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 A