产科病历模版(完整)(8)

2、鉴别诊断：

与胎盘早剥查鉴别，停经31+3周，阴道不规则出血1天。B超：宫内单活胎，头位，成熟度I度。羊水过少。胎盘增厚并中央性前置胎盘。患者为无痛性出血，可基本排除胎盘早剥。

重度子痫前期1

患者因"停经27+2周，发现血压升高15+天，下肢浮肿14+天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-01-07，EDC：2007-10-14。

2、患者孕4+月自觉胎动至今，孕期在我院定期产检，未发现异常。妊娠24周发现血压升高，138/72mmHg，14＋天前开始出现下肢浮肿，于今晨自感头晕，眼花，遂入住我院接受治疗。入院查血压：149/84mmHg,无抽搐，无胸闷、恶心、呕吐，无腹痛，无阴道流血流液。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

3、既往否认高血压病、肾病病史。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP149/84mmHg。身高153cm，体重53Kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，下肢浮肿（+）。产科检查：宫高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。肛查未查。

5、辅助检查：

25/4血常规：WBC8.62×10^9/L，RBC3.99×10^12/L，HGB121g/L。尿常规，肝肾功能，G6PD筛查，TORCH均正常。HIV,HCV,RPR均（-）。乙肝两对半均（-）。唐氏综合症筛查：21－Trisomy1:4600,18-Trisomy1:111000,NTD Negative。血型：“O”,RhD(+)。

27/6我院B超：宫内妊娠单活胎，胎位LOA,BPD5.8cm，FL4.2cm，AFV4.1cm，厚度21mm,胎盘前壁，0度钙化。脐动脉血流频谱值呈单峰状。建议定期复查。

28/6血糖筛查：5.61mmol/L。

心电图：窦性心率，正常心电图。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠27+2周单活胎 2.重度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经27+2周，发现血压升高15+天，下肢浮肿14+天。BP138/72mmHg。下肢浮肿（+）。宫

很好的东西哦,实习生超有用

高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

慢性肾炎患者既往应有急性肾炎病史，多于孕前或孕早期发病，尿液检查常见各种管型。本患者既往无高血压病及肾病病史，孕晚期发病，尿常规未见管型。基本排除慢性肾炎合并妊娠。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、血E3、心电图、胎儿彩超等，并请五官科会诊，了解眼底情况。

2、与患者及其家属交代病情，说明不排除孕妇本人心肺肝肾脑眼等脏器受损、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、死胎等危及母儿生命安全的可能性。

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

4、解痉（硫酸镁）、降压（选择心痛定、拉贝洛尔等药物口服，根据血压可联合使用，必要时使用立其丁静脉滴注降压），必要时镇静（可选用安定、冬眠药物等）。

5、必要时合理扩容、利尿。

重度子痫前期2

患者因"停经34+周，发现下肢水肿2月，血压升高1天"入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期欠规则，周期约40天，未次月经为2006-11-26，3/7行B超检查示孕12+周大小。8/5B超示：宫内妊娠20+周。估计预产期：2007年9月中旬。停经后无明显早孕反应。孕4+月自觉胎动至今，孕期在我院不定期产检，妊娠25+周出现双下肢浮肿，浮肿渐加重。昨天患者因出现头晕头痛，到外院就诊，查B超无异常，尿常规示尿蛋白5g/L，（++++），遂转到我院门诊就医，查BP160/120mmHg，建议患者即入院治疗，患者未遵医嘱，今日才住院，现患者有头痛、眼花，无抽搐，伴呕吐一次，为胃内容物。孕妇近来精神、饮食一般，胃纳尚可，夜间能平卧安睡。患者从妊娠25+周至今，体重增加10+KG。2周前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰。

3、既往否认高血压病、肾病病史。患者初潮为13岁，平素月经周期较规则，40天/周期，3天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36℃，P85次/分，R20次/分，BP192/123mmHg。身高165cm，体重71Kg。眼睑浮肿，心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，下肢浮肿（++++），会阴水肿。产科检查：宫高24cm，腹围85cm，胎心率140次/分，腹软，未扪及宫缩。肛查未查。

5、辅助检查：

07-3-9本院：唐氏筛查正常。G6PD筛查正常。血型“O”型，RH阳性。血常规正常。

07-3-7本院B超：宫内妊娠活胎，如孕12+周大小。

07-5-8本院彩超：胎位LSA，BPD4.9cm,AFV5.4cm,胎盘位于子宫前壁，钙化度0度。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠34+周单活胎 2.重度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经34+周，发现下肢水肿2月，血压升高1天。BP138/72mmHg。下肢浮肿（++++）。宫高24cm，腹围85cm，胎心率128次/分，腹软，未扪及宫缩。

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

慢性肾炎患者既往应有急性肾炎病史，多于孕前或孕早期发病，尿液检查常见各种管型。本患者既往无高血压病及肾病病史，孕晚期发病，尿常规未见管型。基本排除慢性肾炎合并妊娠。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、血E3、心电图、胎儿彩超等，并请五官科会诊，了解眼底情况。

2、与患者及其家属交代病情，说明不排除孕妇本人心肺肝肾脑眼等脏器受损、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、死胎等危及母儿生命安全的可能性。

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

4、解痉（硫酸镁）、降压（选择心痛定、拉贝洛尔等药物口服，根据血压可联合使用，必要时使用立其丁静脉滴注降压），必要时镇静（可选用安定、冬眠药物等）。

5、若病情无好转，随时终止妊娠。