产科病历模版(完整)(3)

4、体格检查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹稍隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高15cm,腹围65cm，胎位不清，胎心率不清，腹软，可扪及明显宫缩，约30秒/4-5，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开5CM，

5、辅助检查：

暂缺。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为:1.难免流产 2.高龄产妇

2. 诊断依据：停经26+4周，阴道流血伴下腹胀痛2天。产科检查：宫高15cm,腹围75cm，胎位不清，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。

3.鉴别诊断：

需与先兆流产、稽留流产相鉴别。患者为育龄妇女，停经16+5周，阴道流血伴下腹痛2小时。外阴见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。难免流产征象。可排除稽留流产及先兆流产。

胎儿畸形

患者因"停经30+3周，发现胎儿异常3天。"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，有停经史，LMP：2006年09月3日。

2、停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，现无腹痛，无阴道流血，患者4月1日至我院作彩超检查示：胎儿畸形。要求入院引产。

3、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

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已婚，孕3产0。

4、入院体查：生命征平稳，心肺未见异常，腹软，不胀，全腹无压痛及反跳痛。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。

5、辅助检查：

2007-04-1彩超示 胎位LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。 胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。

脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143次/分。

头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为21mm。第三脑室大小约14*9mm，后颅窝宽21mm，大脑回声菲薄，最薄处4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。

颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。

胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。

腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为6mm。

脊柱：排列整齐。

四肢：长骨可显示。

胎儿三维颜面成像见图。（一）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 孕3产0宫内妊娠30+3周单活胎 2）胎儿畸形

诊断依据：育龄妇女，停经30+3周，发现胎儿异常3天。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-04-1超示：胎位LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。

胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。

脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143次/分。

头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为21mm。第三脑室大小约14*9mm，后颅窝宽21mm，大脑回声菲薄，最薄处4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。

颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。

胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。

腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为6mm。

脊柱：排列整齐。

四肢：长骨可显示。

胎儿三维颜面成像见图。胎儿脑积水；

双胎妊娠

患者因"停经32+5周，下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-09-18，EDC：2007-06-25。

2、妊娠后B超提示双胎妊娠，孕期定期在阳春医院产检.孕中期无头痛、头晕、胸闷、心悸等不适。5天前出现下腹胀，遂于5月4日入阳春妇幼保健院安胎治疗，给予地塞米松促胎肺，硫酸镁、能量等对症安胎治疗。患者于5月5日20时开始出现阴道流明显羊水及流血，量多，急查B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位，患者要求安胎治疗，并要求转入我院，遂出车接回。

3、既往体健。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP126/72mmHg。双下肢水肿（-）产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。阴窥下见少量阴道分泌物，pH＞7。肛查：宫口未开，先露S-2，宫颈评分4分。

5、辅助检查：

5/5B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位

孕期检查：乙肝两对半：HBsAb(+)其它均(-)。 RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠32+5周双活胎LOA/ROA 2.先兆早产 3 胎膜早破 4 双胎妊娠

诊断依据：育龄妇女，停经32+5周。下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。阴窥见血水自阴道流出，宫口未开。

2、鉴别诊断：巨大儿、羊水过多等

巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高34cm，腹围95cm，但B超提示为双胎妊娠，可明确排除巨大儿及羊水过多。

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胎儿生长受限

一 病历特征：

1.患者G1P0，LMP：2005年7月12日，EDC：2006年4月19日。停经35+天开始出现早孕反应，查尿EIPT（+），孕4个月左右自觉胎动至今，患者孕31+周开始在我院产检，初检血压69/53mmHg，共产检10次，(17/2)门诊提示胎儿较孕周小，(24/2)-(5/3)因“胎儿生长受限”于我院住院治疗，，予静脉滴注氨基酸、林格式液及能量合剂等处理，监测胎监正常，予出院。孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。今早10嗲左右出现下腹部隐痛不适，无阴道流血，无阴道流水，胎动好，遂拟“孕1产0宫内妊娠40+4周单活胎先兆临产；胎儿生长受限”入院进一步治疗。患者精神胃纳好，大小便正常。

2.患者因“停经40+4周，下腹痛5小时”入院。

3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮14岁，6-7/30，量中，无痛经。患者于17岁结婚，G1P0，此孕为第1孕次，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。

4.体格检查： T 36.8℃，P94次/分，R 20次/分，BP113/63mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。骨盆外测量：23-26-17-8cm。

6.辅助检查：

2005-12-01血红蛋白分析（产妇本人）：Hb（A+F）97.09%，HbA2 2.91%，红细胞脆性试验正常。血红蛋白分析未见异常。

2006-02-17血红蛋 …… 此处隐藏：2710字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……