产科病历模版(完整)(7)

3、与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。

4、营养科会诊指导饮食，眼科会诊了解眼底情况、中医科会诊消胆治疗。

5、营养科会诊，饮食控制三天后行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。眼科会诊了解眼底情况。

6、用思美泰降胆酸治疗。

妊娠期糖尿病1

患者因"停经26+周，发现血糖异常1周"入院。

（一）病例特点：

1.患者平素月经不规则，周期60天。LMP：2006年08月11日，2006-12-07外院B超提示孕14+周，重新推算EDC为2007-06-10，停经40+天查尿HCG阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。孕17+周开始在我院产检，初检血压98/54mmHg，孕期共产检3次，2007-02-27血糖筛查示：19.25mmol/L。孕期无头晕、头痛、眼花，无口干、多饮、多食、多尿等不适。今日产检时随机血糖18.3mmol/L。

2.既往体键，无过敏史，无糖尿病病史。平素月经周期不规则，60天/周期，5天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。母亲患有糖尿病。

3.体格检查：T36.3℃，P104次/分，R20次/分，BP102/61mmHg。身高158cm，体重67kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围99cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

4.辅助检查：

尿常规：葡萄糖（+/-），尿蛋白及酮体均（-）。

2007-02-27血糖筛查示：19.25mmol/L。G6PD筛查：正常。

2006-12-21彩超：宫内妊娠单活胎，BPD31mm，HC114mm，AC106mm，FL18mm，AFV44mm，胎盘后壁，0度钙化。S/D：

3.55，脐动脉血流频谱测值正常。

（二）入院诊断及鉴别诊断：

1、入院诊断：孕1产0宫内妊娠26+周单活胎 2妊娠期糖尿病

诊断依据：育龄妇女，有糖尿病家族史，停经26+周，发现血糖异常1周，2007-02-27糖筛查示：19.25mmol/L，6/3随机血糖18.3mmol/L。宫高32cm，腹围99cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：25-27-20-9cm。

2、鉴别诊断：

该患者育龄妇女，停经26+周，孕期无明显多饮、多食、多尿等不适，既往无糖尿病史，糖筛查示：19.25mmol/L。但不能排除妊娠合并糖尿病可能。须产后鉴别。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、空腹血糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、B2-微球蛋白、肝肾功能等。

2、母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。

3、与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。

4、内科会诊，指导胰岛素用量控制血糖，营养科会诊指导饮食，眼科会诊了解眼底情况。

5、营养科会诊，饮食控制三天后行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。眼科会诊了解眼底情况。

胎儿畸形:水肿胎？

患者因“停经35周，发现胎儿异常2+周”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经规则，LMP：2006年12月03日，EDC：2007-09-10。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，2+周前在外院产检时B超（未见报告）示：胎儿畸形。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。近2周来出现双下肢浮肿（＋），无伴随其他不适。2007-08-05到我院就诊，B超提示：“胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增

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大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）”现无腹痛，无阴道流血，要求入院引产。

2、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，2006年顺产一女婴，现体健，无人流史，本孕为第2孕。

3、体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP130/86mmHg，身高150cm，体重58Kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢水肿（+）。产科检查：宫高38cm，腹围96cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。

4、辅助检查：

2007-08-05宫内妊娠，单活胎。胎位RSA。BPD79mm,HC285mm,AC311mm,FL50mm。羊水暗区39mm，羊水指数72mm。胎盘位于子宫前壁，厚81mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉两条，S/D：8.50， HR：114次/分。

颅骨板光环周围可见低回声区包绕，厚6mm。心胸比例增大，比值为0.75,胎儿腹腔见液性暗区，厚5mm。

胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）脐带绕颈两周。脐动脉血流频谱测值增高。羊水偏少。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为: 孕2产1宫内妊娠35周单活胎RSA 2）胎儿畸形:水肿胎？

诊断依据：育龄妇女，停经35周，发现胎儿异常2+周。产科检查：宫高38cm，腹围96cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-08-05宫内妊娠，单活胎。胎位RSA。BPD79mm,HC285mm,AC311mm,FL50mm。羊水暗区39mm，羊水指数72mm。胎盘位于子宫前壁，厚81mm，成熟度Ⅰ度。脐动脉两条，S/D：8.50， HR：114次/分。颅骨板光环周围可见低回声区包绕，厚6mm。心胸比例增大，比值为0.75,胎儿腹腔见液性暗区，厚5mm。胎儿水肿综合症-----头皮水肿、心胸比例增大、肝脏、脾脏增大、腹水、胎盘增厚。（考虑Bart’s水肿胎）脐带绕颈两周。脐动脉血流频谱测值增高。羊水偏少。

2、鉴别诊断：诊断明确，无须鉴别。

胎盘早剥1

患者因"停经35周，下腹痛伴阴道流血半小时"今天收入本区。

(一)病例特点：

1、育龄妇女，平素月经周期规则。LMP：2006-12-18，EDC：2007-09-25。

2、孕期定期产检过，产前检查基本正常。今日2时出现下腹隐痛，持续不能缓解，伴有腰酸、腰痛，有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，有少量阴道出血，约10ml。色暗红。

3、平素月经周期规则，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，2005年顺产1胎，重2.8kg，此孕第2孕，丈夫体健。

4、人院体检：T36.5℃，BPl20/75mmHg，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高32cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率125次/分，腹软，可扪及子宫收缩，硬如板状，有明显压痛，外阴见少量血污，肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破。

6、辅助检查：5/2B超：宫内妊娠单活胎，L0A，BPD7.9cm，FL6.7cm，AFV3.5c，胎盘位于子宫前壁，增厚约5cm，，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不清。暗区内有光点反射。

(二)诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1、孕2产1宫内妊娠35周单活胎LOA 2、胎盘早剥

诊断依据：停经35周，下腹痛伴阴道流血半小时。胎心率125次/分，腹软，可扪及子宫收缩，硬如板状，有明显压痛，外阴见少量血污。B超：宫内妊娠单活胎，胎盘增厚约5cm，，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不清。

2、鉴别诊断：前置胎盘

前置胎盘主要症状为无痛性阴道流血，出血量一般较多，色鲜红，无下腹痛，腹软，未明显宫缩，B超提示胎盘边缘达到或跨内口。该患者下腹痛明显，胎盘位置正常，可排除前置胎盘。

（三）诊疗计划

1、完成以下检查：三大常规，凝血时间、肝肾功能、血型、，乙肝两对半、RPR、HIV、心电 …… 此处隐藏：2810字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……