产科病历模版(完整)(5)

4.体格检查：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP102/70mmHg，身高162cm，体重66.5Kg，营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。

5.产科检查：宫高31cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率149次/分，腹部可扪及不规则宫缩。肛查：宫口容1指，S-1，宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20.5-9.5cm。

6.辅助检查：

2005-10-31血常规：WBC11.16*10^9/L，GRAN71.0%，RBC4.33*10^12/L，HGB130g/L，PLT276*10^9/L。

2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.5cm，FL6.3cm，AFV5.3cm，胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周。

二 入院诊断：

孕1产0宫内妊娠39+2周单活胎LOA先兆临产

妊娠期糖尿病

三 诊断依据：

1.育龄妇女，停经39+2周，见红伴不规则下腹隐痛1天。

2.产科检查：宫高31cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率149次/分，腹部可扪及不规则宫缩。肛查：宫口容1指，S-1，宫颈评6分，胎膜未破，骨盆外测量,25-28-20.5-9.5cm。

3.2006-1-23B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.5cm，FL6.3cm，AFV5.3cm，胎盘前壁，钙化度I度，脐带绕颈1周。 2005-11-30血糖筛查：8.96mmol/L,2005-12-28OGTT:6.19-13.46-8.86-6.24mmol/L。

2006-1-4空腹血糖5.42mmol/L，餐后2小时血糖5.5mmol/L。

四 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

疤痕子宫

患者因"停经35周，下腹隐痛2+天，"入院。

（一）病例特点：

1、患者育龄妇女，平素月经周期规则，LMP：2006年11月22日，EDC：2007年8月29日。停经后无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕14+3周，因“先兆流产”在我科安胎治疗，孕期17+周始在本院产检，测血压86/68mmhg。患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。于前天上午无诱因出现

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不规则下腹痛，无阴道流血流水，今上午至今腹痛频率较密，现拟"先兆早产"收入我院继续治疗。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2001年顺产一活婴，重5.4斤,现健在，人工流产一次，此孕第3孕，丈夫体健。

3、体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP113/59mmHg，身高158cm。心肺听诊无异常,腹隆起，下腹正中有一长约12cm陈旧手术疤痕，无压痛。肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率146次/分，腹软，未扪及明显宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴未见血污，阴查：宫颈管长2cm,先露S-2，胎膜未破，宫颈评分5分。

4、辅助检查：

2007-06-14B超：宫内妊娠单活胎。BPD7.7cm，FL5.7cm，AFV6.0cm，胎盘位于子宫前壁，厚度3.1cm,成熟度I度。脐带绕颈1周？。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为:1.孕3产1宫内妊娠35周单活胎LOA先兆早产。 2.疤痕子宫

2.诊断依据：停经35周，下腹隐痛2+天,产科检查：宫高30cm，腹围91cm，胎位LOA，胎心率146次/分，腹软，未扪及明显宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴未见血污，阴查：宫颈管长2cm,先露S-2，胎膜未破，宫颈评分5分。

眼底

患者现宫内妊娠29+3周,今晨自感头晕乏力，无明显头痛，无恶心、呕吐，无抽搐，体查：昨天血压波动于138-159/86-111mmHg。体查：PE：R19次/分，P99次/分，BP145/86MMHG,昨天总入量2830ML。尿量2750ML。心肺听诊无异常，双下肢浮肿（+），膝反射存在。腹软。胎心138bpm，17/7复查肝肾功能：UA636.2umol/l,ALP168IU/L,ALB32.8G/L。UE3:33.2nmol/l。眼科会诊结果：双眼视盘界限清楚，视网膜平伏，A/V：1：2，动脉反光增强，管径稍变小，无动静脉交叉压迫征，黄斑界限清楚中心凹反光清，未见渗出，出血，水肿。双眼高血压视网膜病变（1级）。温济英副主任查房嘱：考虑患者头晕乏力为硫酸镁过量所致，今日停用硫酸镁，应患者要求停用葡萄糖注射液。做好母胎监护。遵嘱执行。

羊水过多

患者因“停经38+5周，发现羊水过多9天。”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-21，月经初潮14岁，24-25天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。EDC：2007-7-28。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在我院及外院不定期产检，血压121/69MMHG。孕7+月开始出现双下肢水肿，休息后不能缓解，无头晕、眼花、无抽搐等。11/7在我院门诊B超提示：羊水过多。现患者无下腹痛，无阴道流水，自觉胎动正常。来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、患者为乙肝病毒携带者，否认结核，糖尿病，高血压，心脏病等病史。无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，24-25天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕6产1。1989年顺产1女孩，体重3.75kg。现健在，1999-2004年人工流产4次，本孕为第6孕。丈夫体健。

3、体格检查：T36.9℃，P92次/分，R18次/分，BP121/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢水肿I度。产科检查：宫高36cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心率143次/分，腹软。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评5分。

4、辅助检查：

2007-06-12乙肝两对半：HBsAg、HBeAb(+),HBcAb(+)其它均(-).肝功能正常。抗HIV抗体（-）。 2007-07-11血常规：WBC3.93×10^9/L,RBC3.80×10^12/L，HGB116g/L，PLT229×10^9/L。 尿常规：尿蛋白（-）、葡萄糖（-）、酮体（-）。

11/7B超：宫内妊娠单活胎，ROA，BPD9.2cm，FL7.1cm，羊水暗区7.7cm，胎盘前壁，成熟度I度。

1、诊断为:1.孕6产1宫内妊娠38+5周单活胎ROA 2.乙肝病毒携带者。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:1.孕6产1宫内妊娠38+5周单活胎ROA 2.羊水过多 3.乙肝病毒携带者。

诊断依据：育龄妇女,停经38+5周，单活胎ROA。产科检查：宫高36cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心率143次/分，腹软。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评5分。HBsAg、HBeAb(+),HBcAb(+)其它均(-).肝功能正常。

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2、鉴别诊断：

巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高36cm，腹围110cm，但B超提示为羊水过多，可明确排除巨大儿及双胎妊娠。

重度型地中海贫血

患者因"停经36+4周，发现胎儿异常2+月"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，有停经史，LMP：2006年09月3日。

2、患者平素月经规则，LMP：2006年09月3日。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，查尿HCG（+），孕期在顺德妇幼保健院正规产检 …… 此处隐藏：3343字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……