产科病历模版(完整)(4)

5.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH>7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。

6.辅助检查：

2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？

二 入院诊断：

孕2产0宫内妊娠40+3周单活胎LOA先兆临产

羊水I度混浊

胎膜早破

脐带绕颈1周？

三 诊断依据：

1.育龄妇女，停经40＋3周，阴道流水1＋小时伴不规则腹痛半小时。

2.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH>7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。

3. 2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？

四 鉴别诊断：

1.张力性尿失禁： 支持点：外阴流液 不支持点：液体自阴道流出，阴窥下见羊水池，PH＞7

结论：可排除

2.阴道炎性溢液： 支持点：外阴流液 不支持点：无阴道炎史，流液无异味，PH＞7

结论：可排除

胎膜早破臀位

患者因"停经37+5周，阴道流液1+小时"收入本区。

(一)病例特点：

1、女性，育龄妇女，停经37+5周，阴道流液1+小时。

2、患者平素月经周期规则。LMP：2006-11-18，EDC：2007-08-25。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕13+周起定期在我院系统产检，初检血压106/60MMHG，产检发现为胎位异常，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今天1+小时前无明显诱因出现阴道流液，量多，色清，染湿其内裤，无腹痛，无阴道流血。自觉胎动正常,收入院监护。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

3、既往体键，平素月经周期规则，28-30天/周期，4-5天干净，量中，无痛经，已婚，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。

4、人院体检：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP116/69mmHg ，心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高34cm，腹围99cm，胎位LSA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，宫颈评分4分。胎膜已破，阴窥检查见羊水池，PH>7。

6、其它辅助检查资料：2007-04-06肝肾功能：正常。凝血功能正常。

2007-07-3血常规：WBC8.2×10^9/L，GRAN14.2％，RBC3.33×10^12/L，HGB103g/L，PLT205×10^9/L。

30/7B超：胎位LSA，BPD:9.3CM,AC:328MM,FL:6.5CM，AFV4.0CM,宫内妊娠单活胎。臀位。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1.诊断为: 1）孕1产0宫内妊娠37+5周单活胎LSA 2) 胎膜早破 3）臀位

诊断依据：

1 女性，育龄妇女，停经37+5周，阴道流液1+小时。

2.宫高34cm，腹围99cm，胎位LSA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，宫颈评分4分。胎膜已破，阴窥检查见羊水池，PH>7。

3.30/7B超：胎位LSA，BPD:9.3CM,AC:328MM,FL:6.5CM，AFV4.0CM,宫内妊娠单活胎。臀位。

鉴别诊断：

停经37+5周，阴道流液。听诊胎心率142次/分，产检见液体自阴道流出，阴窥下见明显羊水池，pH＞7。患者无阴道炎史，流液无异味，可排除张力性尿失禁及阴道炎性溢液。

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胎盘低置状态

患者因"停经21+3周，阴道少量流血1+小时"今天收入本区。

(一)病例特点：

1、育龄妇女，平素月经周期规则。LMP：2006年11月30日，EDC：2007年09月06日。

2、孕期未系统产检。2007-4-12外院B超：胎盘下缘完全覆盖宫内口。今日下午4时许无明显诱因出现阴道出血，量少，约5ml，色鲜红，无伴明显下腹痛，无阴道流血。急诊入院。

3、既往体健，无外伤手术过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5-6天干净，量中，无痛经，已婚，孕3产1，2000年孕3+月引产1次，2002年顺产1活婴，重4.2kg，此孕第3孕，丈夫体健。

4、入院体检：T36.5℃，BPl20/75mmHg，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

5、产科检查：宫高22cm，腹围88cm，胎心率140次/分，腹软，未及宫缩，内裤见少量血污，阴窥下见阴道内少量鲜红色血污，宫颈光滑，宫颈管长约2.5cm，未见活动性出血，未见赘生物，未肛查。

6、辅助检查：外院2007-4-12B超：宫内妊娠单活胎，L0A，BPD4.3cm，FL3.1cm，AFV4.4c，胎盘下缘覆盖宫内口。心电图：窦性心律。

(二)诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1、孕3产1宫内妊娠21+3周单活胎LOA 先兆流产 2、胎盘低置状态

诊断依据：停经21+3周，阴道少量流血1+小时。胎心率140次/分，腹软，未及宫缩，内裤见少量血污，阴窥下见阴道内少量鲜红色血污，宫颈光滑，宫颈管长约2.5cm，未见活动性出血，未见赘生物，未肛查。B超：宫内妊娠单活胎，胎盘边缘跨内口。

2、鉴别诊断：胎盘早剥

胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻度腹痛。有时可无明显阴道出血但有突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛等，B超提示有胎盘后血肿，胎盘与子宫壁之间出现液性暗区等。该患者无以上明显症状及B超提示，可排除胎盘早剥。

糖尿病 OCT 计划

患者现停经29+5周，入院查血常规：HB99G/L，余正常，尿常规：葡萄糖5.5，尿蛋白及酮体均（-），糖化血红蛋白;4.24%,空腹血糖、餐后2小时血糖均正常。温济英副主任医师查房:做好母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。今天继续饮食控制，2天后再行大轮廓实验，根据血糖情况决定是否使用胰岛素。遵嘱执行。

患者因“停经40+4周，要求入院监护”入院。患者平素月经周期规则。LMP：2007-01-01，EDC：2007-10-08。体格检查：T36.6℃，P104次/分，R18次/分，BP94/56mmHg。身高158cm,体重65.5kg。心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，胎位ROA，胎心率142次/分，腹软，未扪及规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-4，胎膜未破。1/10B超：宫内妊娠单活胎 BPD91mm，FL75mm，AFV60mm，ROA。胎盘位于前壁,厚38mm，成熟读II度。骨盆内测量各径线正常，陈桂英主治医师查房，诊断为:1 孕3产0宫内妊娠40+5周单活胎ROA，考虑患者超预产期5天，指示今日予OCT试验，诱发宫缩，加强母胎监护。

患者今间有腹痛，腹胀，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，精神食欲可，睡眠一般，二便正常，自觉胎动正常。体格检查：生命体征稳定，心肺听诊无异常,腹隆起，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm，腹围93cm，，胎心率142次/分，昨日肛查正常，OCT试验阴性，牛主任医师查房，患者孕3产0宫内妊娠41周，肛查正常，考虑可经阴道试产予计划分娩。向患者夫妇说明计划分娩风险性，其表示明白，签字同意。今送入产房行计划分娩。

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