产科病历模版(完整)(6)

妊娠期糖尿病

患者因"停经37+4周，阴道流液1+小时"入院。

（一）病例特点：

1.患者平素月经欠规则，周期40-50天。LMP：2007年2月25日，但患者确定仅在3月25日同房一次，4月5日

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验尿谓阳性，推算EDC2007-12-18日,停经40+天查尿HCG阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕5+月自觉胎动至今。孕期不定期在我院产检，孕22+5周初检血压115/68mmHg，孕期共产检4次，2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L,,10-30至11-5于我院住院监察及饮食控制血糖，血糖控制可，于孕期无头晕、头痛、眼花，无口干、多饮、多食、多尿等不适。自觉胎动正常,1+小时前无明显诱因出现阴道流水，量中，色清，无腹痛，无阴道流血,收入院诊治.近来精神好食欲好.大小便正常.

2.既往体键，无过敏史，无糖尿病病史。平素月经周期欠规则，40-50天/周期，5天干净，量中，无痛经，孕2产1，此孕第2孕，2005年剖宫产一婴,出生后7+月谓"脑瘫"死亡,丈夫体健。

3.体格检查：T36.3℃，P104次/分，R20次/分，BP102/61mmHg。身高158cm，体重57kg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高37cm，腹围102cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，宫口未开，S-4，已破膜，羊水清，窥查可见羊水池。骨盆外测量：25-27-20-9cm。

4.辅助检查：

2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L

G6PD定量：正常。肝肾功能正常 致畸四项未见异常；

乙肝两对半HbsAg(+)HBeAb(+) HBcAb(+)余（-）；HIV-Ab（-）HCV-Ab（-）RPR（-）

2006-10-7日外院B超：胎位LOT。BPD71mm,HC265mm,AC267mm,FL54mm。羊水暗区47mm，羊水指数107mm。胎盘位于子宫前壁，厚34mm，成熟度I度。影像诊断 宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。

（二）入院诊断及鉴别诊断：

1、入院诊断：1孕2产1宫内妊娠37+4周单活胎LOA；2妊娠期糖尿病；3疤痕子宫；4不良生育史；5乙肝病毒携带者 6胎膜早破

诊断依据：育龄妇女，有停经37+4周，,1+小时前无明显诱因出现阴道流水，量中，色清，无腹痛，无阴道流血,产科检查：宫高37cm，腹围102cm，胎心率142次/分，腹软，未及宫缩，宫口未开，S-4，已破膜，羊水清，窥查可见羊水池。2007-10-24日血糖筛查示：12.69mmol/L。10月30日OGTT示5.34-13.71-12.18-5.73mmol/L，乙肝两对半HbsAg(+)HBeAb(+) HBcAb(+)余（-）2006-10-7日外院B超：胎位LOT，BPD71mm,HC265mm,AC267mm,FL54mm。羊水暗区47mm，羊水指数107mm。胎盘位于子宫前壁，厚34mm，成熟度I度。影像诊断 宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。

2、鉴别诊断：

该患者育龄妇女，停经37+5周，孕期无明显多饮、多食、多尿等不适，既往无糖尿病史，糖筛查示：12.69mmol/L。但不能排除糖尿病合并妊娠可能。须产后鉴别。

（三）诊疗计划

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、空腹血糖、C肽、胰岛素、糖化血红蛋白、B2-微球蛋白、肝肾功能，宫颈分泌物培养等。

2、母胎监护，密切观察胎心及血糖情况。

3、与患者及其家属交代病情，说明不排除胎儿畸形，新生儿黄疸、低血糖、电解质紊乱、肺透明膜病变、胎死宫内及孕妇本人心肺肝肾脑等器官功能受损、酮症酸中毒等危及母儿生命安全的可能性。

巨大儿术前病记

患者因“停经40＋1周，不规则下腹痛4＋小时”入院。既往体健，孕2产0，本孕为第2孕。体格检查：T36℃，P88次/分，R18次/分，BP120/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高38cm，腹围99cm，胎位ROA，胎心率142次/分，腹软，扪及不规则宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分5分。22/9B超：胎位LOA。BPD96mm,HC344mm,AC381mm,FL78mm。羊水暗区38mm，羊水指数76mm。 胎盘成熟度Ⅱ度。脐动脉两条，S/D：1.80， HR：145次/分。宫内妊娠，单活胎。（巨大儿？）脐动脉血流频谱测值正常。羊水偏少。胎儿超声四项生物物理评分总分：8分。9/6门诊查血型B型，Rh阴性。诊断为:1） 孕2产0宫内妊娠40＋1周单活胎LOA先兆临产 2.巨大胎儿？3.羊水过少？4.Rh阴性血型。产妇入院后与产妇及其家人交待病情，向产妇交代病情，目前有巨大胎儿和羊水过少可能，有肩难产，阴道助产，锁骨骨折，胎儿宫内缺氧，生产过程中随时有剖宫产的可能，产妇及家人经过考虑，签字表示尽量阴道分娩。予密切注意产程进展。30/9 8：00时查宫口开2cm，宫缩规律，产妇表示不能耐受产痛，要求手术，考虑产妇同时合并巨大胎儿？羊水过少？Rh阴性血型，同意手术，查血常规，凝血功能正常，无手术禁忌症，送产房手术。

妊高症1

患者因"停经周，下肢浮肿2周，头痛、眼花1天"入院。

（一）病例特点：

1、育龄妇女，LMP：2006-04-26，EDC：2007-02-03。

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2、患者孕 周开始在我院正规产检，共产检 次，初测血压： MMHG，验随意尿蛋白：。2周前无明显诱因开始出现下肢浮肿，延至小腿。昨天开始出现头痛、眼花，无胸闷、恶心、呕吐，无腹痛，无抽搐。

3、既往否认高血压病、肾病病史。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕2产0，05年人流1次，此孕第2孕，丈夫体健。

4、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP156/97mmHg。身高cm，体重Kg。下肢浮肿（+）。产科检查：宫高34cm，腹围99cm，胎位LOA，胎心率130次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。肛查：宫口未开，S-3，宫颈评3分。

5、辅助检查：

血常规：WBC×10^9/L，GRAN%%，RBC×10^12/L，HGBg/L，PLT×10^9/L。

尿常规：随意尿蛋白>=3.0，葡萄糖、酮体（-），未见管型。

2007-01-01彩超：宫内妊娠单活胎，BPD85mm，HC247mm，AC223mm，FL64mm，AFV62mm。胎盘前壁，钙化度I度。脐动脉血流频谱测值正常。胎儿四项生物物理评分。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为：1.孕2产0宫内妊娠周单活胎LOA 2.轻度子痫前期

诊断依据：育龄妇女，停经周，下肢浮肿2周，头痛、眼花1天。BP156/97mmHg，下肢浮肿（+）。胎心率130次/分。随意尿蛋白>=3.0

2、鉴别诊断：慢性肾炎合并妊娠

慢性肾炎患者既往应有急性肾炎病史，多于孕前或孕早期发病，尿液检查常见各种管型。本患者既往无高血压病及肾病病史，孕晚期发病，尿常规未见管型。基本排除慢性肾炎合并妊娠。

（三）诊疗计划

子痫前期：

1、尽快完善各项辅助检查，如血尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、心肌酶、血脂、电解质、血E3、心电图、胎儿彩超等，并请五官科会诊，了解眼底情况。

2、与患者及其家属交代病情，说明不排除孕妇本人心肺肝肾脑眼等脏器受损、子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿宫内窘迫、死胎等危及母儿生命安全的可能性。

3、左侧卧位、吸氧，注意休息及饮食，母胎监护，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意尿量情况。

4、解痉（硫酸镁）、降压（选择心痛定、拉贝洛尔等药物口服，根据血压可联合使用，必要时使用立其丁静脉滴注降压），必要时镇静（可选用安定、冬眠药物等）。