系统性红斑狼疮(3)

第一章 前言

第一章 前言

第一节 系统性红斑狼疮

1.1.1 系统性红斑狼疮的病理表现

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统的自身免疫病，主要以自身抗体的形成，导致免疫复合物沉积，最终导致终末器官的损害为特征。系统性红斑狼疮可以累积全身各个器官，包括神经系统、消化系统、呼吸系统、血液系统、皮肤黏膜、骨骼肌肉、肝脏、肾脏等，其中以肾脏为主。

由于SLE的症状复杂，现在尚且不能精确统计发病率。估计世界范围内发病率是52:100000，其中以加勒比黑人Afro-Caribbean的发病率最高159:100000。在美国非洲血统的发病率是欧洲血统的2.6倍，这预示疾病的发病机制和种族有关。据统计女性的发病率比男性高9倍，这预示疾病的发病机制和性染色体有关。且SLE的发病率和年龄有关，多发于育龄女性，儿童和老人较少发病[1]。 SLE的临床症状非常复杂，不同的SLE患者临床症状也会有差别。（图 1.1） （1）全身症状：早期表现发热尤以低烧常见，易疲劳，体重减轻等。 （2）皮肤和粘膜：约40％患者有面部典型红斑叫做蝶形红斑，15~20％患者有雷诺现象，12%的患者会出现口腔溃疡。此外还有脱发、荨麻疹样皮疹、盘状红斑等。

（3）骨骼肌肉：关节炎、关节痛、关节畸形、肌肉酸痛、肌无力等症状常见。 （4）肾脏：约50%的SLE患者会患有肾脏疾病，肾脏疾病是最危险的危及生命的并发症。肾脏受累的特点是蛋白尿（> 0.5 g/24小时）。相对于正常人群，SLE肾炎患者的寿命缩短了10年左右。

（5）心脏：约10~50％患者出现心脏病变，包括心包炎、心肌炎、心内膜及瓣膜病变等。临床表现有胸闷、胸痛、心悸、心电图异常、充血性心力衰竭等。 （6）肝脏：SLE引起的肝损害主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常。其中，肝肿大约占10%－32%，多在肋下2-3cm，少数可明显肿大。红斑狼疮引起黄疸

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的原因很多，主要有溶血性贫血、合并病毒性肝炎，胆道梗阻及急性胰腺炎等。约30%－60%的红斑狼疮患者可有肝功能试验异常，主要表现为转氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。

（7）消化系统：如恶心、呕吐、消化道出血，少数患者会有肠系膜血管炎、蛋白丢失性肠病或假性肠梗阻等。

（8）神经系统：神经精神性狼疮（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus, NPSLE）大约占20％的比例，多提示病情危重。大脑损害可出现精神障碍，如兴奋、行为异常、抑郁、幻觉、强迫观念、精神错乱等癫痫样发作。NPSLE通常是难以做出诊断，没有单一简单的诊断测试。在许多情况下，脑活检将是唯一的明确的测试，但是很少进行。

（9）呼吸系统：胸膜炎是最常见的，约30%~50%SLE患者会并发此症。狼疮性胸膜炎的诊断，需要排除胸腔积液的其它原因，如感染，肺栓塞，肝脏疾病，心脏疾病，癌症。

（10）血液系统：几乎所有的患者都会有一定的血液系统异常，如贫血、白细胞减少、血小板减少等。血细胞减少是狼疮患者常见症状，还有和脏器损伤及疾病活动密切相关的淋巴细胞减少。

针对SLE患者，现在已经有一些有效的实验室检查。

（1）自身抗体的检测：SLE患者以产生大量自身抗体为特征，如抗核抗体（anti-nuclear antibodies, ANAs）、抗细胞浆抗体、抗细胞膜抗体、抗球蛋白抗体等。其中ANAs是常用的实验室检查，其敏感性高达95%，而特异性较低为65%。ANAs又包括抗DNA抗体（抗单链DNA抗体、抗双链DNA抗体）、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体（抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等）、抗核仁抗体、抗其它成分抗体（抗中性粒细胞浆抗体、抗核小体抗体）。抗dsDNA抗体石SLE的标志抗体，是唯一和SLE的活动性有关的抗体。其特异性为95%，敏感性为70%。抗Sm抗体也是SLE的标志抗体，但是和SLE的活动性无关。其特异性高达99%，但是敏感性只有25%。抗核小体抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体的特异性不高。抗核小体抗体的特异性高。抗组蛋白抗体多见于药物性狼疮。还可以检测其它一些自身抗体，如抗磷脂抗体、抗血小板抗体、抗神经元抗体等。

（2）肾活检：肾脏是SLE组要累积器官，肾功能衰竭为主要死亡原因。活动性病变：肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血

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管炎。性病变：小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩等。

（3）与SLE相关的检测：血尿异常：血液系统与肾受损。ESR增快：预示疾病活动。低补体血症： C3、C4在疾病活动时下降。

（4）X线及影像学检查：有助于早期发现器官损害。包括超声心电图、头颅CT等。

结合SLE的临床表现以及实验室检查，1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准11条，符合4条可诊断，其特异性为98％，敏感性为97％[2]。（图1.2）

图 1.1 一个系统性红斑狼疮患者

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图 1.2 系统性红斑狼疮诊断标准

1.1.2 系统性红斑狼疮的致病原因

系统性红斑狼疮的发病与基因和环境有关[3]。

基因：SLE遗传学报道了至少20种与SLE相关的基因和它们的染色体位点（表1.1）。

（1）1号染色体：1q23编码的Fcγ受体FCGR2A和FCGR3A，对IgG及其亚基具有不同的亲和力。这个基因的变异会导致循环中免疫复合物的清除缺陷，从而导致免疫复合物在肾脏和血管中的沉积[4]。蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22（prorein tyrosine phosphatase nonreceptor 22, PTPN22），位于1p13，被认为是除

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了主要组织相容性复合体（major histo-compatibility complex, MHC）之外，与人类自身免疫病最相关的危险基因。PTPN22编码一个淋巴特异性磷酸酶（lymphoid speci?c phosphatase, LYP），其通过Csk激酶抑制T细胞受体（TCR）[5]。其它1号染色体上和SLE相关的基因还有蛋白酪氨酸磷酸酶、IL-10、C1q。

（2）2号染色体：程序性细胞死亡基因（PDCD1），位于2q37，它在T细胞激活中被上调，抑制TCR信号和T/B细胞的存活[6]。细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4, CTLA4），位于2q33，是一种负向的共刺激分子，可以抑制T细胞的活化，并且有助于抑制炎症条件下T细胞反应。基因2q32 编码的信号转导子和转录激活子4（signal transducer and activator of transcription 4, STAT4），介导淋巴细胞中的IL-12反应，并且调节辅助性T细胞的分化[7]。

（3）6号染色体编码MHC、补体系统的C2和C4、肿瘤坏死因子（tumour necrosis factor, TNF），所有这些基因都和SLE相关[8]。

（4）7号染色体：干扰素调节因子5（interferon regulatory factor 5, IRF5 ），位于7q32 ，是干扰素α（interferon-α, IFN-α）途径中一个重要基因。2个单核苷酸多态性位点的改变可以导致选择性剪接和IRF5基因表达的稳态水平。此外这个基因在外显子6上还有一个插入和缺失位点，有助于形成IRF5不同的异构体。IRF5是一个转录因子，调节促炎性细胞因子，特别是其中的I型干扰素[9]。 （5）最近发现两个和SLE相关的新的基因位点：染色8上的一个启动子等位基因与降低B淋巴酪氨酸激酶（B lymphoid tyrosine kinase, BLK）表达和增加C8orf13的表达有关。染色体16上一个变异与整合素αM（integrin alpha M …… 此处隐藏：1931字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……