小学生特殊学生心理健康档案

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姓名:          性别:      出生:     年    月   日   民族:     籍贯:

班级:　　　          　 班主任:　　        　　   　电话:

目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差

曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:是否独生子女: □是    □否          同胞人数    其中：兄   弟   姐   妹  家庭

情况父亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：母亲姓名：        年龄：     文化程度：      工作：

目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家   □其它亲友家   □住校

环境: □独用房间   □共用房间   □宽敞   □拥挤    □安静   □嘈杂

生活每天睡眠    小时；     最短   小时；    最长    小时；与主要休闲活动:                 课外学习(补习): 学习

主要休闲活动:                 课外学习(补习):

备注