耳鼻咽喉11个临床路径(2)

鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径

（2011年版）

一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤（ICD-10：C30.0/C31）。 行鼻侧切开术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44)。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：鼻塞、涕中带血以及头痛等肿瘤累及相邻结构引起的症状。

2.体征：鼻腔鼻窦部有新生物。

3.辅助检查：内镜和增强CT或MRI提示占位病变。 4.病理组织学活检明确诊断。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.鼻侧切开术适应症：原发于鼻腔、上颌窦、筛窦和蝶窦恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行鼻侧切开术。

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2.上颌骨切除术适应症：原发于上颌窦或鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，已经病理诊断，临床认为需要行上颌骨部分或全切除术。

3.眶内容物切除术：根据肿瘤侵犯眶内情况而定。 4.颈淋巴结清扫术：根据颈淋巴结转移情况而定。 5.酌情一期缺损修复术。 （四）标准住院日≤12天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻窦恶性肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤3天。

1.必需的检查项目： （1）血、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）； （4）X线胸片、心电图； （5）内镜； （6）增强CT或MRI; （7）病理学检查。

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2.根据患者情况可选择的检查项目: （1）输血准备; （2）其他相关检查；

（3）如行上颌骨切除术可应用腭护板式牙托（赝复体）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。 （八）手术日为入院后4天内。 1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术：见治疗方案的选择。 3.手术内固定物：可选择。 4.术中用药：止血药、抗菌药物。 5.输血：视术中情况而定。 6.标本送病理检查。

（九）术后住院恢复7－10天(非一期修复者)。一期修复者术后10-12天出院。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

2.伤口换药。

3.根据患者情况确定需要的后续治疗。 （十）出院标准。

1.一般情况良好，切口无感染。

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2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症（如咽瘘等），需要特殊诊断治疗措施，延长住院时间。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要采取进一步检查和诊断，延长住院时间。

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二、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤(ICD-10：C30.0/C31)

行鼻侧切开手术或上颌骨全切除术(ICD-9-CM-3:21.31/22.6/76.39/76.44) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天

时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房与术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 住院第2天 住院第3–4天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 手术 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术者完成手术记录 □ 根据检查结果等，进行术前讨 □ 住院医师完成术后病程 论，确定手术方案 □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及家属交代病情 □ 签署手术知情同意书、自费用品 及术后注意事项 协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注 意事项 长期医嘱： 长期医嘱： □ 耳鼻咽喉科护理常规 □ 全麻术后常规护理 □ 二级护理 □ 鼻侧切开手术或上颌骨 □ 普食 全切除术（眶内容物切除□ 患者既往基础用药 术）*术后常规护理 □ 一级护理 临时医嘱： □ 流质饮食 □ 术前医嘱：明日全身麻醉下行鼻 □ 抗菌药物 侧切开手术或上颌骨全切除术□ 其他特殊医嘱 （眶内容物切除术）* 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 标本送病理检查 □ 术前抗菌药物 □ 酌情心电监护 □ 术前准备 □ 酌情吸氧 □ 口腔科会诊制作腭护板式牙托□ 其他特殊医嘱 （赝复体）（上颌骨切除术） □ 其他特殊医嘱 □ 随时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2. 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 耳鼻喉科护理常规 □ 二级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、 凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等） □ 胸片、心电图 □ 鼻内镜检查 □ 增强CT或MRI □ 病理学检查 □ 输血准备（根据手术情况） □ 手术必需的相关检查 主要□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 宣教、备皮等术前准备 护理 □ 入院护理评估 □ 手术前物品准备 工作 □ 手术前心理护理 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. 10