美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示(2)

计划、医疗储蓄账户，这些服务中包括了PartA和PartB的所有服务，并且必须为其医疗服务提供额外的优惠。后者即PartD主要涉及处方药福利。《残疾和老年医疗保险计划的处方它是由2003年

。在医疗保险照顾计划规定的期限内，被保险

参加医疗保险照顾计划的人，其实自己也要支付许多费用。1990年的一个数据为：（需要自己承担的）突发性疾病开始支出的592美元；住院的第61—90天，每天148美元的住院费，第

①

人的住院费用，包括半私人病房的床位费和伙食医院服务和药品的费用，以及被保险人接受的费，

专业护理设施等提供的相关服其他机构如收容所、

务的费用，都由PartA支付。超过了期限，则全部由病人自己支付。医疗保险照顾计划PartA部分还提供100天的专业护理服务医疗保险，在这100天中，前20天的全部费用都由PartA部分支付，而

①此从21天起，病人需要自己承担一部分费用。

91—150天，每天296美元的住院费。第150天以后，超出半间私人病房的所有住院费及其他费用；对熟练的护理服务费用，从第21—100天，100天以后的全部护理费用；在一年每天74美元的费用，里，医疗费用中开始的75美元，以后医疗费用的20%，以及所有的

“合理花费”那些被保健管理局确定为超出的支出；对精神病患者的门诊治疗，其医疗费用的50%，以及那些被保健管理局确定为超出

“合理花费”的支出。由此可知，即使参加医疗保险照顾计划的受益人，自己也要支付相当的费用。（杨冠琼．当代美国社会保障制度［M］．北京：法律出版社，2001：226．）与所有私人健康保险一样，为了增强被保险人的费用意

约束其对医疗服务的滥用，节约卫生资源，医疗保险照顾计划也识，

“扣除”（deductible）和“共同保险”（coinsurance）等费用控制采取了

②

PartA部分还提供夜间病房、外，专业护理和家庭卫生等服务。特别是它的救济性服务，比较人性化。即对那些终末期病人（被确诊仅有6个月以内的存活期）提供服务，而这种服务主要是在家庭或者类似家庭的环境中进行

［14］

。

而PartB则是一个自愿参加项目，凡是符合参加医疗保险照顾计划的人士，都可以有选择地认购。参加了PartB的被保险人，其由医生提供的规

措施。如医疗保险照顾计划规定，在每一个给付期，被保险人都要支付一定的扣除费，数额相当于一天的住院费。而共同保险在住院的第60天之后才开始实施，即被保险人所要支付的从第61天到第90天的共同保险费，相当于扣除费的1/4。在之后的60天增补期内，共同保险费则增加到相当于扣除费的1/2。（张奇林．美国医疗

M］．北京：人民出版社，2005：82．）保障制度研究［

163

（MedicarePrescriptionDrug药的改进和完善法案》

ImprovementandModernizationActof2003，MMA）增加的，凡是2006年以后参加医疗保险照顾计划都有资格享受此项福利的成员，

［16］

不一样，其信托基金也是分开的。PartA部分的信托基金的来源是联邦政府收取的雇主和雇员所缴纳的工资税（相当于保费），税率为2．9%（雇主和雇员各缴纳1．45%）；没有受雇于某个企业的个体户需按照雇主和雇员的税率总和（2．9%）缴纳。目前，雇主和雇员所缴纳的税收（保费）已经占了该项目全部保费收入的90%以上。PartB部分的资金由两部分组成，一部分是注册者（投保者）缴纳的保费，其数量相当于有资格加入医疗保险照顾计划之老年人项目成本的25%，另一部分是联邦的配套资金（占资金总额的75%）。无论是PartA，还是PartB，都还是有一部分费用（自付款部分和共同负担费用中投保人支付的部分）是注册者（投保者）自己所必须承担的

［19］

。当然，还有一

些健康保险方面的服务，可以由被保险人通过自费或参加其他商业医疗保险来解决。

第三，医疗保险照顾计划的注册程序和申报程序。首先，它要求申请人在年满65岁时，至少提前3个月，带上出生证明或其他年龄证明材料，去当地的社会保障办公室办理登记申报手续。该手续也可以通过打电话或邮局来办理。申报之后，申报者将收到一个医疗保险照顾计划的证明卡，上面有姓名、证件编号和享受医疗保险照顾计划的日期等信息，卡上将注明申报者注册的PartA或PartB部PartA部分在卡上称为“医院保险”，PartB部分分，

“医疗保险”。如果因各种原因，称为当年满65岁时尚未申请医疗保险照顾计划，必须尽快补办手PartA部分的医院保险可以追溯到申报续。此时，

之日以前的12个月，而PartB部分则不允许。如65岁以后再注册者，每月的保费果过了补办时间，

PartB两部分均一将高出正常水平10%（PartA、

样）。由于联邦政府支付了PartB部分费用的75%，因此，几乎所有享受医疗保险照顾计划的人都会选择PartB部分的保险。万一有人不选择，必否则就视为自动须出具书面材料说明不愿意参加，

每月从保险人的社会保障金中自动扣除保险参加，

金。1990年时的每月保险金为28．60美元。其次，医疗保险照顾计划的费用申报程序由实施医疗保险的中介机构或财务机构制定，如医疗保险照顾计划的主要经营者蓝十字和蓝盾组织或商业性保险公司，他们与医疗保险照顾计划的管理机构签订了关于费用情况审查和支付办法的协议。当然，医疗保险照顾计划的参保者也可以参加健康维持组织“采取人头费法”等特殊的费用支付方和类似公司，式

［17］

。

①、

医疗保险照顾计划主要有美国卫生保健财政HCFA）署（HealthCareFinancingAdministration，

SSA）两社会保障署（SocialSecurityAdministration，其中，前者HCFA尽主要的职责，具体个部门管理，

包括：制定与保险范围和支付方式有关的政策和原则；对财政中介机构的监管；制定参与者的条件和供方资质的认定标准；运作效用的记录保存和评估等。后者SSA则负责最初的个人资格认定；保存受益人的档案等。此外，财政部负责管理医疗保险照顾计划的信托基金以及基金的拨付，由财政部长、SSA专员、卫生和人力服务部长、劳工部长、公共代表等6人组成的信托人理事会（BoardofTrustees）全权负责监管医疗保险照顾计划信托基金，并于每

［20］

年的4月1日，向国会报告收支和运行情况。

第五，参加医疗保险照顾计划的医生和医院，可以从该计划中获得相应的报酬和补偿。一般而言，为参加医疗保险照顾计划的病人提供服务的医生，如果由管理式医疗计划（Managedcareplan）支付薪酬，就按照管理式医疗计划确定的补贴标准；如果按照传统的有偿服务体系来提供医疗服务（fee－for－service），那么，他们的薪酬要按医疗保险

。

第四，医疗保险照顾计划的筹资模式与管理。医疗保险照顾计划是一个由联邦政府提供资金的

［18］

项目，因此，参保者的经济压力比较小。当然，在

为了提高工作效率，布什政府于2001年6月14日宣布，将

HCFA改名为医疗保险照顾计划和医疗资助计划服务中心（Centers

①

PartA和PartB两个部分的筹资方式该计划内部，

forMedicareandMedicaidServices，CMMS），但基本的管理职能没有

改变。

164

照顾计划的付费细目表规定来支付。当然，一般这两种付费方式也都要受到各地区经济水平不一致的影响。以上是医生的薪酬。至于医院的所得，则一般维持在全国医院由医疗保险照顾计划来确定，

营业所得的平均水平。这一水平尽 …… 此处隐藏：2642字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……