中国脑卒中康复治疗指南_2011完全版_张通(7)

推荐意见：①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒（Ⅱ级推荐，B级证据）。②患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教（Ⅰ级推荐）。4 日常生活活动能力和生活质量的康复

4.1 日常生活活动能力（ADL） ADL是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本日常生活活动能力与工具性或扩展性日常生活活动能力（IADL）。常用的ADL量表评价方法有Barthel指数或改良Barthel指数、功能独立性测量（Functional Independence Measurement，FIM）等。IADL评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等[110]。提高脑卒中后ADL是脑卒中康复最重要的目标之一。Richards等的一项调查研究显示，患者康复训练中有相当多时间用于ADL训练。但是现在没有研究来检验哪种方法对于提高ADL最有效[111]。经典的ADL训练是将恢复性训练（运动功能训练）和代偿性训练（如单手技术，无障碍设施）结合起来，共同应用。由于住院时间短，住院患者进行IADL训练的时间要少得多。

许多关于住院患者康复的研究显示[112-113]，脑卒中患者从入院到出院，ADL能够获得提高。Teasell等报道，即使患者功能障碍严重，也能从扩展的康复中获得ADL的提高。已经收集到的证据提示，对患者进行ADL和IADL训练可以获得更好的独立生活能力。另有研究报道[114]，与单纯ADL训练相比，训练患者在完成ADL训练任务前，想象完成任务的顺序和可能遇到的问题以及解决的办法，可以使患者的ADL改善更明显。

另外，康复的训练量和训练类型也影响着ADL和IADL的结果[115-118]，脑卒中后住院时间短的患者功能改善相对差一些。在另一项研究中，De Wit对4个国家康复机构的康复效果进行比较发现，英国康复机构的ADL结果最令人满意，与其他3个国家相比，英国的机构提供了更多实用的代偿性ADL技术训练[116]。Jette等的研究结果显示，康复治疗强度与ADL的恢复成正相关[117]。

推荐意见：①Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，简单，信度

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指南导读●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期

高，灵敏度也高，可以用来评价治疗前后的功能状况，预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用（Ⅰ级推荐，A级证据）。②功能独立性测量、Frenchay活动指数、功能活动性问卷评定经过信度和效度检验，推荐应用于临床ADL评估（Ⅰ级推荐，A级证据）。③三级康复中，ADL可明显改善，推荐加强治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。④强制性运动治疗有助于改善ADL（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤ADL欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL的干预方法（Ⅰ级推荐）。

4.2 生活质量 多数研究认为，脑卒中后患者的生活质量均有不同程度下降。影响脑卒中患者生活质量的因素有性别、发病年龄、病灶部位、脑卒中类型（出血或缺血）、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理方法等[119-120]。经相关分析发现，肢体运动障碍、家人对患者的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强脑卒中尤其是偏瘫的治疗和康复护理，改善患者的躯体功能，鼓励家属给予更多的关心和支持，是促进脑卒中患者早日康复的重要保证[121]。

推荐意见：①脑卒中后的功能水平是影响脑卒中患者生活质量的重要因素，建议脑卒中患者进行持续的功能锻炼，以提高生活质量（Ⅱ级推荐，B级证据）。②建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，以提高患者的生活质量（Ⅱ级推荐，B级证据）。5 其他康复措施

5.1 康复工程和手术矫形 矫形器（orthosis）是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置[122]。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治疗主要适用于以下情况：①各种原因引起的肢体无力；②抑制站立、行走中的肌肉痉挛；③预防和矫正由于肌肉无力、关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形；④代偿失去的肢体功能。

脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有

不同程度的四肢畸形和功能障碍，病程1年以上的关节畸形与功能障碍严重影响患者的ADL与生活质量时，应该考虑外科手术介入，手术应以功能活动需要为出发点[123-124]。

推荐意见：①使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形，手指屈肌痉挛严重时可使用分指板（Ⅱ级推荐，B级证据）。②为配合早期功能康复训练，可使用通用型踝足矫形器（ankle-foot orthosis，AFO），中、重度小腿三头肌痉挛可使用踝铰链双向可调式AFO（Ⅱ级推荐，B级证据）。③功能重建手术应慎用，应以功能活动需要为出发点（Ⅰ级推荐）。

5.2 中医在脑卒中后康复中的应用 由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医学理论不完全适合用来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用时，应以实用性为原则，采用因人而异的方法，中医在脑卒中康复中的应用需要继续探索。中医结合现代康复方法治疗脑卒中是普遍接受的观点，中医在治疗偏瘫、吞咽障碍、失语症等方面有一定治疗效果[125-130]。

推荐意见：①脑卒中康复过程中可以在现代康复医学的基础上结合中医传统疗法（Ⅰ级推荐）。②针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对肢体痉挛严重的患者建议给予按摩治疗，以缓解肌张力（Ⅲ级推荐，C级证据）。③建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

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