中国脑卒中康复治疗指南_2011完全版_张通(6)

推荐意见：①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛（Ⅱ级推

《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期●

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荐，B级证据）。②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛（Ⅰ级推荐，B级证据）。③功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度（Ⅱ级推荐，B级证据）。④对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.4 肩手综合征 肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又称反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%～75%，在45～78岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍[94]。不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因，其他原因还包括患者早期不正确运动模式导致的肩、腕关节损伤，上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍。另外，手关节的过度牵拉也可引起炎性反应，出现水肿及疼痛。输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一。肩手综合征的出现还与外周神经损伤有关。非同步对照研究表明，限制过度被动活动可减少偏瘫后肩手综合征的发生。对于轻度肩手综合征患者单纯康复治疗即可有效，而单独应用药物治疗肩手综合征却很难奏效。非甾体类抗感染药物作用较小，短期全剂量应用类固醇激素，并在几周内减量可能有助于肩手综合征的恢复。其他药物如兴奋性谷氨酸NMDA受体拮抗剂及γ-氨基丁酸（gamma-amino-butyric acid，GABA）受体兴奋剂、钙通道拮抗剂、神经节阻滞剂、降钙素（calcitonin）及骨再吸收抑制剂（alendronate）、其他抗抑郁及抗焦虑药物，也许能够缓解肩手综合征患者的疼痛，但对水肿、皮肤颜色改变及关节活动度等方面没有作用。经皮神经电刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）可刺激脊髓纤维，从而抑制

小直径痛觉传导纤维的活动，对肩手综合征有一定治疗作用[91]。研究表明，连续被动活动配合适度抬高患肢有助于减轻水肿，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效[95]。在肩手综合征的早期阶段，外用加压装置的应用，如压力服、活动夹板，可减轻肢体末端肿胀，这种装置推荐在夜间使用[96]。

推荐意见：①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，B级证据）。

3.5 肩关节半脱位 脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%～81%，多数在起病3个月内发生[97]。脑卒中早期，肩关节周围肌肉张力下降，关节囊松弛，肩关节失去正常的锁定机制，可能出现肩关节半脱位。而此时前锯肌和斜方肌上部不能维持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩关节更易发生半脱位。脑卒中患者患侧肩关节还丧失了从相关肌肉的反射及随意活动中得到的支持，在治疗过程中如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持、不适当的牵拉上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。肩关节半脱位的评定方法有多种，应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离。处理和治疗肩关节半脱位的目的包括：矫正肩胛骨的位置，恢复肩部原有的锁定机制；刺激肩关节周围肌肉，使之产生肌张力和主动收缩；在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性全范围被动活动。对于是否使用悬吊绷带尚有不同意见。一项系统评价研究发现，没有充分的证据证明支持性装置（例如吊带，轮椅上的附带装置）能够防止肩关节半脱位的发生。将上肢吊于胸前的方法还会产生不利的影响，包括：产生疾病失认，使偏瘫上肢从全身运动中产生功能性分离；加重

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偏瘫上肢的屈肌痉挛模式；在转身、从椅子上站起及需要用另一只手拿东西时，妨碍健侧手臂保持姿势及支撑；妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导；影响患者外部辨别觉及本体感觉的输入；由于制动引起的血液及淋巴回流障碍。在刺激肩关节周围稳定肌的训练，保持肩关节全范围无痛性活动度的治疗中，应当注重肩胛骨的被动活动，因为纠正肩胛骨的位置是十分重要的。一个包括7个临床实验的荟萃分析结果显示，经皮电刺激结合传统方法治疗肩关节半脱位，可以使患者肩关节半脱位的程度平均减轻6.5 mm，而单独应用传统方法治疗患者肩关节半脱位仅平均减轻1.9 mm。证据还支持应在脑卒中早期而不是恢复期就开始进行肩关节半脱位的防治[98-99]。

推荐意见：①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化（Ⅲ级推荐，C级证据）。③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.6 关节挛缩 脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。一项研究表明，使肩关节持续保持最大程度的舒适的外旋位，能够维持肩部外旋的活动范围[100]。一项系统评价对脑卒中患者使用的支具进行调查（如踝关节、膝关节、腕关节、肘关节部位的支具，这些关节可单独取模，或者几个关节一同取模用于制作支具），发现支具能够改善关节活动度，而对肢体痉挛没有作用或者作用轻微[101]。

推荐意见：①对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度（Ⅱ级推荐，B级证据）。②建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.7 压疮 大约9%的住院患者和23%在家庭护

理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长住院时间[101-103]。早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要。压疮高危患者可能具有以下情况：①自主活动能力受损；②糖尿病；③外周血管疾病；④尿便失禁；⑤体重指标过高或过低；⑥感觉障碍；⑦并发其他恶性疾病。应用可靠有效的压疮危险性评估工具，如Braden量表，有助于预测压疮的产生。压疮的干预措施包括：适当的体位、定时翻身，正确的移乘技术，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况。

推荐意见：①建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测1次，可采用标准的评价方法如Braden量表（Ⅰ级推荐）。②建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈（Ⅱ级推荐，B级证据）。

3.8 深静脉血栓 深静脉血栓和 …… 此处隐藏：2833字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……