中国脑卒中康复治疗指南_2011完全版_张通(5)

有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。另外，FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是FEES不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况[65]。

推荐意见：①吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行

（Ⅰ级推荐）。②VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择（Ⅱ级推荐，B级证据）。③所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2.6.3 吞咽障碍的治疗与管理 吞咽障碍的治疗与管理的最终目的是使患者能够安全、充分、独立摄取足够的营养及水分，避免误吸、营养不良及脱水，尽可能恢复正常进食。吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与，根据吞咽功能仪器检查结果制定。吞咽障碍的治疗涉及代偿性及治疗性方法。代偿性方法包括保持口腔卫生、进食姿势的改变、食物性状的调整等。治疗性方法主要是通过直接（有食）及间接（无食）训练来改变吞咽的过程，改善患者的运动及感觉，包括温度触觉刺激、吞咽手法等方法，两者也可结合使用。代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍，有效地改进食物性状、应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的，这一点已经通过电视透视检查得到证实。然而这些技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应用。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，也缺乏证据支持。

对于脑卒中患者营养干预，2006年FOOD研究是涉及3个研究内容、多中心、国际化的随机对照试验，研究对象为近期脑卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营养补充是否可改善脑卒中患者的预后，结果并不支持常规给予脑卒中患者经口补充营养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD研究还观察了胃肠喂养的时间和方法是否影响吞咽障碍脑卒中患者的预后[70-71]。鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并影响吞咽功能的恢复，而经皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）是有效方法之一。

推荐意见：①吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况（Ⅱ级推荐，B级证据）。②对

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不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（大于4周）建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2.7 尿便障碍的康复 脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是脑卒中后各种相关损害的综合结果。尿失禁是脑卒中后的一个常见问题，大约40%～60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月时下降到20%。年龄的增长、卒中严重程度、并发糖尿病或其他的残障性疾病都会增加脑卒中后尿失禁的危险性。对于尿、便问题的管理应被看作患者康复的一个基本组成部分，因为它们会严重妨碍其他功能的改善[72-73]。脑卒中患者在急性期留置尿管便于液体的管理，防止尿潴留，减少皮肤破溃，但是脑卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性[74-75]。大部分脑卒中患者还会发生大便失禁，但是大多数在2周后消失，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见。脑卒中后患者可能存在肢体瘫痪、卧床不动、液体或食物摄入不当、抑郁或焦虑、神经源性肠道或不能察觉的肠道症状、缺乏移动能力以及认知缺陷，以上均可能引起便秘和肠梗阻。肠道管理的目标是保证适当的液体、容量和纤维素的摄入，帮助患者建立一个规律的如厕时间[76]。如果该作息时间与患者以前的大便习惯相一致，训练会更有效。大便软化剂和适当的缓泻药可能是有效的。

推荐意见：①急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一（Ⅱ级推荐，B级证据）。②使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除（Ⅱ级推荐，B级证据）；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除（Ⅱ级推荐，B级证据）。③建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划（Ⅲ级推荐，C级证据）。2.8 心肺功能障碍 心脏疾病是脑卒中患者常见

并发症，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素，所以应对这些危险因素进行控制治疗。脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。荟萃分析表明，脑卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭干预方法等对脑卒中患者是有益的。另一项荟萃分析支持脑卒中后适应性训练促进提高作业负荷、步行速度以及步行距离[77-78]，然而提高有氧代谢能力方面的证据不是非常充分。社区内步行不足以提高心血管的适应性。据报道，根据适应性训练指导原则（American college of sports medicine guidelines）对患者进行训练，心脏病的发作没有降低也没有增加。但对于近期发作或严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，在训练时应注意患者心血管系统的负荷。

临床有关脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的研究结果表明，连续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）较身体姿位调整以及经口佩戴仪器更为有效，只有体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益[79-80]。

推荐意见：①对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度（Ⅲ级推荐，C级证据）。②下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（Ⅱ级推荐，B级证据）。③对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气（CPAP）作为为一线治疗方法（Ⅱ级推荐，B级证据）。④对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位（Ⅲ级推荐，C级证据）。3 脑卒中后继发障碍的康复

脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用，可引起多种继发障碍，如骨质疏松、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢深静脉血栓和肺栓塞等。脑卒中的继发障碍多由卧床

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时间长、训练和护理不当等原因引起，给患者造成不必要的痛苦，延缓了康复过程，影响康复效果。

3.1 骨质疏松 脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较差[81-82]。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。脑卒中后定期进行骨密度检查，早期康复训练和必要的药物是预防和治疗骨质疏松的有效手段[83-84]。

推荐意见：①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大 …… 此处隐藏：3062字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……