中国脑卒中康复治疗指南_2011完全版_张通(4)

认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognition Assessment，MoCA）、长谷川痴呆量表（Hasegawa Dementia Scale，HDS）和基本认知能力测验。韦氏成人智力量表（Wechsler Adult Intelligence Scale，WAIS）也常用于认知功能的评定[49-51]。认知障碍的康复包括非药物治疗与药物治疗。Cicerone等综述了脑外伤及脑卒中认知障碍的相关研究，肯定了在脑卒中的急性期及恢复期认知功能再训练的效果[52]。血管性认知障碍的患者可能从治疗阿尔茨海默病的相关药物中获益，但还需进一步研究来明确其效果。研究表明，乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善认知功能和全脑功能。系统分析和随机对照研究还发现，尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，减少患者心脑血管事件[53]。

推荐意见：①康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法（Ⅰ级推荐）。②建议应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、长谷川痴呆量表（HDS）和韦氏成人智力量表（WAIS）进行认知功能评定（Ⅱ级推荐，B级证据）。③建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能和全脑功能（Ⅰ级

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推荐，A级证据）；应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展（Ⅰ级推荐，A级证据）。④可考虑应用NMDA受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍（Ⅱ级推荐，B级证据）。

2.4 情绪障碍的康复 卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍（mood disorder）。总体发生率高达40%～50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为[54]。卒中后抑郁易患因素包括持续加重的功能障碍，认知障碍和脑卒中的严重程度重。卒中后抑郁可发生于脑卒中后各时期，显著增加脑卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍，降低患者的生活质量，给患者及其家庭乃至社会带来十分沉重的负担，并且在临床工作中容易被忽视。近年来，越来越多的学者认为对卒中后抑郁进行早期积极治疗是非常必要的，推荐对所有脑卒中患者进行标准的抑郁筛查。治疗的目的依次是：①减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征；②恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状态；③尽量减少复发和再发的可能性。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者应该尽可能地使用成功把握最大、不良反应最小的方法，可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗、心理治疗[55-56]和社会支持等。

推荐意见：①所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况（Ⅰ级推荐）。②建议应用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）进行卒中后焦虑抑郁筛查（Ⅰ级推荐）。③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2.5 语言和交流障碍的康复 交流障碍[例如说、听、读、写、做手势和（或）语言运用的问题]及其相关的认知损害存在于高达40%的脑卒中患者中。脑卒中后最常见的交流障碍是失语症和构音

障碍[57]。必要的干预措施有助于最大程度地恢复交流能力，并且可以防止习得性废用或不适当的代偿行为。语言治疗的目标是：①促进交流的恢复；②帮助患者制定交流障碍的代偿方法；③教育并促进患者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患者的愿望和需求。

脑卒中患者存在一系列交流问题，这些问题或者独立于失语症之外或者伴随失语症同时发生。由于失语症的病因各不相同，因而需要一系列有针对性的治疗方法和干预手段。到目前为止，由于大部分试验或者方法存在缺陷，或者样本太小，失语症治疗的有效性尚缺乏充分的证据支持。

在失语症介入治疗的时间方面已经开展一些研究，一项包括失语症患者在不同恢复阶段治疗效果观察性研究的荟萃分析结果显示，如果在急性期开始治疗，经治疗恢复的患者人数比没有治疗自然恢复的患者人数高近2倍。而如果在急性期以后开始治疗，虽然改善效果可能不明显，但仍具有统计学意义。在所有的恢复阶段，经治疗患者的结局均好于未经治疗者。如果在急性期开始治疗，结局更好。分析结果提示，早期开展言语治疗更加有效[58]。

关于失语症治疗强度的随机和非随机试验分析显示，每周大于5小时与每周2小时的训练强度比较，前者有较好的阳性结果。国内亦有研究显示，连续强化训练有助于改善脑卒中后慢性失语症患者的语言技能，提示高强度的言语治疗似乎比低强度的治疗更有效[59]。

关于构音障碍的康复，还没有发现任何高质量的研究。但是有一些关于对其他神经疾病（例如帕金森病）患者构音障碍治疗的资料。进行针对性治疗或者最大化地保存残存功能，可改善患者的语言能力，例如强制性疗法、语音治疗和语义治疗，或使用手势语。强制性疗法通过主动抑制一些语言，迫使患者应用卒中后的语言，并集中进行训练[60]。在辅助治疗中，计算机辅助疗法对患者也有帮助。一项非系统评价报道了增强和替换交流装置对严重失语的患者有一定作用。

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许多文献论述了语言产生涉及的各个方面，包括发音、呼吸、韵律、发音运动和共振等，并对干预方法进行介绍，包括肌肉功能的刺激（口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激），增强和替换交流系统，人工发音器官辅助装置（如腭托），代偿措施（如减慢语速），或者辅助翻译构音障碍患者语言的一些方法[60-61]。

检验这些干预方法的个案研究和病例报道显示，生物反馈对提高语音和改变强度有效，扩音器能有效提高语音，腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。国内研究显示，康复训练与发音肌肉电刺激的联合治疗对脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效[62]。

推荐意见：①建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。②建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度（Ⅰ级推荐，A级证据）；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复（Ⅱ级推荐，B级证据）。③对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿（Ⅲ级推荐，C级证据）。④对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力（Ⅲ级推荐，C级证据）。

2.6 吞咽障碍的康复 吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，其发生率在22%～65%。吞咽障碍常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[63-64]。对于有吞咽障碍的脑卒中患者需要及时正确地评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。但目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处 …… 此处隐藏：3314字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……