中国脑卒中康复治疗指南_2011完全版_张通(2)

患者病情的基础评价包括卒中危险因素评价、并发症评价、意识和认知功能评价、吞咽功能评价、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）危险性评价和情绪评价等。对并发症的评价和预防包括是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破溃、深静脉血栓、尿便障碍，是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作，以及预防摔倒。

功能评价：①功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪；②个人能力评价：ADL和工具性日常生活活动能力（instrumental activities of daily living，IADL）；③环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度。

一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者

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转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。见图1。

1.2.2.2 脑卒中的二级康复——脑卒中恢复期的康复 二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。患者转入康复中心和综合医院的

训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，再对患者康复效果进行评价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步措施。如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。见图2。

1.2.2.3 脑卒中的三级康复——脑卒中的社区康复 患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。康复医生应

图1 脑卒中一级康复流程图

康复医学科后，首先由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度。康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施治疗。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性

图2 脑卒中二级康复流程图

当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患

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者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。见图3。

1.2.3 评定和检查 脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的。美国卫生保健政策研究所（AHCPR）卒中后康复指南

脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。②建议在发病后起初24小时内应用NIHSS评价脑卒中的严重情况（Ⅰ级推荐，A级证据）。③建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属（Ⅲ级推荐，C级证据）。2 脑卒中的功能障碍和康复治疗

脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。

2.1 运动功能障碍

2.1.1 康复治疗开始时间 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性脑卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。

尽管多数研究者认为病情不稳定的患者不适合做任何恢复性训练，但有研究表明，急性脑卒中患者进行早期的活动可以防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发症。早期康复治疗包括关节活动度训练、床上良肢位摆放和体位改变等，早期康复还应当包括鼓励患者重新开始肢体活动和参与社会活动。

文献中关于脑卒中早期开始时间的研究较少，界定也不尽相同，这就导致对脑卒中最佳康复时机的选择存在争议。以往根据世界卫生组织（WHO）提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。

在一项对969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住

图3 脑卒中三级康复流程图

建议，评价卒中患者时，尽可能使用效度好、标准化的量表，以保证得到可信的资料。推荐使用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）。

NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。2个回顾性随机临床研究显示，NIHSS得分与预后密切相关：16分以上预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好[12]。根据NIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，其预后也很差。NIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量表有很好的重复性[13]。

推荐意见：①各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，

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院时间越短[14]。另一项在意大利进行的大型队列研究中，Musicco等发现，脑卒中后7天内开始康复的患者，其远期预后比15天后开始康复者好[15]。Bernhardt等也证明了早期康复的有效性[16]。国家“九 五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果[4]。

关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前已经完成的国家“十一 五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规范化方案研究”将对这一问题具体分析。

推荐意见：脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症（Ⅰ级推荐）。

2.1.2 康复治疗强度 适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念，特别是对损伤程度较轻的患者。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由于众多研究的异质性，以及康复干预的内容或康复治疗强度界定标准并不统一，所以康复干预的强度同功能预后之间是否存在强度反应关系的证据不足。同时，由于缺乏对强度下限（在此之下干预是无效的）和上限（在此之上的轻微改善是微不足道的）的界定，所以无法给予明确的推荐。

两项荟萃分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。Lanhorne等认为，接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情恶化的发生率减少，同时还能增加痊愈率[11]。Karges等关于训练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是 …… 此处隐藏：2552字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……