典型生产安全事故案例汇编(9)

2009 年 10 月 27 日，某公司有限责任公司炼 钢厂点检作业区将检修任务单安排到检修作业区， 7 点 40 分在检修作业区早会上检修作业长赵某将 9#转炉相关检修任务安排给维修工长江某，8 点在 班组早会上江某将 9#转炉维修工作包括“支撑螺 栓处理松动挤炉活动烟罩环管夹故补焊” 在内的工 作安排给 9#转炉维修组组长夏某，并将安全注意 事项对其进行交代。9 点 30 分夏某带领组员开始 检修工作，16 点前检修工作结束。在给除尘烟道 试水时发现， 烟道内冷却水管漏水， 江某安排曹某、 李某带手电筒上去察看漏点情况及烟道内是否有 渣子，经过察看后，向江某汇报，烟道内没有渣子 但有 3 处漏点需要焊接。16 点 25 分左右，曹某、 王某、李某三人上到炉上去焊接漏点，16 点 35 分 从烟道内落下一块重约 25 公斤的堆积形成的渣 块，砸到曹某头部，将曹某砸倒，现场人员立即上 报

典型生产安全事故案例汇编

炼钢厂领导及公司领导， 炼钢厂厂长立即找来救 护车将曹某送往市第二医院救治， 到达医院时， 人 已经死亡。 8.2、事故原因分析 直接原因

除尘烟道高约 17 米，且 5 米处有弯曲地方， 由于整天生产过程中喷溅在烟道内的热渣， 日积月 累堆积成一块物， 当停炉检修后， 在通过冷却水时， 热渣堆积物逐渐冷却， 热胀冷缩原理导致粘连不牢 固， 在作业人员对现场再三进行确认后， 没有发现 悬挂物的存在， 于是开始焊接， 此时粘连已经不牢 固的渣块掉落， 导致事故发生， 所以烟道的自然状 态不便于进行彻底的安全确认是事故发生的直接 原因。 间接原因 （1） 炼钢厂危险源辨识还不到位， 、 表现在虽 然已对表面情况进行确认， 但还没有对烟道深层次 弯曲地方进行有效确认， 没有考虑到此处可能存在 隐患。 （2） 、已经制定出的检修烟道使用的 SJP（安 全工作程序） ，在具体细节上还有漏洞，还不够完 善，只是由组长组织了传达、学习，现场负责人签 字还没有真正落实。 8.3、事故教训与启示(或预防措施) （1） 某公司有限责任公司要深刻吸取这起事 、 故教训， 对本单位危险源再次进行全面、 系统梳理， 对每一道生产工序细致考虑， 对辨识出的危险源编 制有针对性的管控措施， 梳理后建立危险源辨识台 帐，为安全工作打下坚实基础。 （2） 某公司有限责任公司需立即组织一次全 、 厂检修安全培训， 培训主要针对各检修班长以上负 责人，内容应包含安全确认制度，停电挂牌制度、 安全互保制度等各项检修安全制度， 公司近期发生 的各类检修事故案例，危险源辨识相关知识、SJP （安全工作程序）知识、等，通过培训增强各级主 管安全生产相关技能及安全责任心， 然后通过各级 主管对所辖区域员工的安全教育， 增强检修员工岗 位安全技能、 安全防护意识及危险源识别能力， 有 效遏制检修类事故发生。 （3） 某公司有限责任公司炼钢厂检修作业区 、 要加强在检修操作前的安全确认， 由专责点检员和 维检工长共同检查确认， 在人的视线和手电筒照射 范围内确认无异物的情况下，对上方看不到的部 位， 通过将烟道上方开设检查孔， 对烟道拐脖处进 行观察， 发现烟道内存在沾渣， 处理干净后方可操 作。 同时对检修项目的 SJP 程序的落实、 签字确认。 （4） 、炼钢厂要强化转炉操作人员的操作水

平， 减少转炉喷溅情况的发生， 控制粘挂的量的堆 积。 2009.9． 包盖坠落砸 9、炼钢厂 2009.9．18 包盖坠落砸人事故 9.1、事故经过 2009 年 9 月 18 日 9 时 15 分，炼钢厂圆坯作 业区计划拉下检修，检修中心员工更换四流结晶 器水管，9 点 46 分，液压点检员孙某指挥大包工 冯某升降大包盖检查液压缸是否漏油，这时吊挂 大包盖南侧卸扣螺栓（U 型吊环）突然断裂，大 包盖瞬时落下，将正在侧面检查检修工作的点检 作业长刘某刮倒，现场人员立即通知总调，及时 将伤者送往医院进行检查救治。 9.2、事故分析 直接原因 炼钢厂在未经计算和审批的情况下私自改变 吊链的链接方式，致使吊链卸扣承载能力达不到 安全使用要求，而且吊链长期处在高温的环境下 使用，最终造成卸扣脆化断裂。 原有的包盖四根吊链由 O 型钢链连接，炼钢 厂在使用过程中将吊环之间的链接改为 M16 卸扣 （U 型吊环） ，由于炼钢厂人员调动频繁，更换时

间已无法调查和确定。M16 普通碳素钢卸扣的安 全承载重量是 930 公斤，需要单根吊链承重 1400 公斤（包盖重 2800 公斤） 。安全系数要求 5～8 倍。 间接原因 （1） 、区域点检员点检不到位，履行点检工 作不细。对起重的吊链及卸扣没有认真地进行日 常检查，对已经变形的起重卸扣没有及时发现， 对改动的起重吊具没有进行载荷计算，对其安全 性没有确认。 （2） 、作业区日常点检维护不到位。作业区 在更改吊环时没有经专业人员进行计算核定上报 分厂和设备处审批，对本岗位设备维修使用的吊 具也检查不到位， 没有发现大包盖吊链卸扣变形， 造成吊具设备隐患长期存在。 （3） 、设备管理部门在设备管理中存在管理 缺陷，对设备、设施的改造未制定审批流程与相 关的技术要求，特别是对特种设备、设施的改造 未作规定，导致设备改造不规范，形成设备管理 失控。 9.3、事故预防措施