典型生产安全事故案例汇编(8)
(1) 、炼钢厂管理人员对现场检查不利,没 有发现屋面钢结构变形塌陷的重大安全隐患。 3.3、预防事故重复发生的措施 (1) 、在全公司利用班前、班后会进行事故 传达。 (2) 、对蒸汽排放管道进行改造,在 1#连铸 9 米平台西侧安装 1.8 米管道 28 米(原 1.2 米 2 条管道合并为一条 1.8 米管道) ,由 3#门外直接 垂直上房顶, 由厂房南侧排气, 底解决屋面结 彻 冰问题。 (3) 、严格执行检修和危险作业安全生产确 认签字单 (4) 、在全公司范围内检查厂房钢结构、彩 钢屋面。 12.11”天车挤伤工亡事故 4、炼钢厂 2006 年“12.11”天车挤伤工亡事故 4.1、事故简要经过 2006 年 12 月 11 日 21 时 50 分左右,炼钢厂 天车作业区乙横班(16 时至 24 时班)精整外跨天车 工代某操纵 19#天车作业,此时位于其同垮操纵东 20#天车的王某要求两人换车作业(两车驾驶室相 对) ,代某表示同意。22 时左右代某在吊装完两夹
料,将 19#天车停靠在东面的天车梯口处下车后, 发现王某操纵东 20#天车将 19#天车往西顶了约 15m 距离后停下。代某从地面走到栈桥北侧登车 口,从东向西沿天车走台走到东 20#天车,进到驾 驶室后发现王某还没有到 19#天车驾驶室。为了安 全起见重新上到天车桥架, 发现王某倒在天车栈桥 支柱西面,急忙给工长孟某打电话说: “王某出事 了、 被挤了” 孟某立即带另外两名员工赶到现场, 。 发现王某头朝西侧仰,头、肩、背侧仰在天车走台 上,两脚悬挂,右脚挂在支柱西北侧螺纹钢上,左 脚没穿鞋搭在半连轧南垮轨道梁上, 安全帽、 水壶、 鞋都在走台上。 三人抱着王某的腿往上抬, 把王某 抬到了 19#天车上,开天车到东侧梯子口,把王某 抬下来抬上救护车送到市第二医院救治, 经抢救无 效死亡。 4.2、事故原因分析 直接原因 违章作业是事故发生的直接原因。根据事故 现场勘察及王某伤害部位调查组认定:22 时 02 分 左右在东 20#天车顶 19#天车停下后,其中 19#天 车位于天车支柱西侧,东 20#天车位于天车支柱东
侧,王某从驾驶室上到东 20#天车上,准备借助与 天车等高的邻垮 (半连轧南垮) 的轨道梁下到天车 走台上 19#车。当其左脚踩在轨道梁上身体前倾准 备下到天车走台上时,王某被邻垮由东向西行驶 3#天车扫轨器(固定 8#铁线)挂住工作服不能摆 脱, 身体随即被天车向西拖动, 经过与天车端梁仅 距 120mm 左右的支柱缝隙时, 腹部严重挤伤, 身体 经过支柱后上身自然下垂, 呈现倒挂状态仰卧在支 柱西面天车走台上。 王某在换车操作的过程中违章 操作没有通过天车梯口换车作业, 而是在没有观察 邻垮半连轧 3#天车运行状态盲目在轨道上跨行, 这是导致事故发生的直接原因。 间接原因 炼钢厂在安全管理工作不到位,是事故发生 的间接原因。王某以天车工技术工种的身份在 2006 年 6 月 19 日由社会招工进入到炼钢厂精整垮 天车作业区工作,入场后经过了公司级、厂级、作 业区级三级
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安全教育。虽然炼钢厂利用班前班后 会、 安全活动进行日常安全教育, 但是根据其作业 区域环境安全教育针对性不强, 本人自我保护意识 并未真正得到加强,依然存在违章换车操作行为,
炼钢厂对此负有一定管理责任。 这是事故发生的另 一个原因。 4.3、事故教训与启示(或预防措施) (1) 、炼钢厂精整外垮和半连轧南垮天车工、 设备点检人员在今后到天车进行作业时禁止通过 两垮之间天车走台上车, 天车工操作必须严格遵守 安全技术操作规程. 上下天车或换天车必须走专用 梯子和安全走台, 禁止在未有安全走台和梯子口的 地点上下天车或换车操作。 (2) 某公司使用劳务、 、 外聘技术工种的单位, 必须结合其工作环境、 工作性质、 工作特点进行针 对性的安全教育, 逐步引导、 带动他们进行安全标 准化作业,养成良好作业习惯。 11.9” 烫伤事故 5、炼钢厂 2007 年“11.9” 烫伤事故 5.1、事故简要经过 2007 年 11 月 9 日 12 时 20 分,炼钢厂连铸作 业区 3#机组丁班进行 3#机开机,浇铸第四炉时 中间罐水口发生絮流现象, 机组人员进行中间罐水 口更换工作, 第五炉上机后, 将第四炉关死转大包 转台浇第五炉钢, 开流一分钟后, 看到中间罐水口 浇铸正常时, 机长廉某与Ⅰ流浇钢工田某配合处理
Ⅰ流悬挂,田某将摆槽打到钢流上引导钢流流向, 廉某用小氧枪处理悬挂(时间在 5 秒钟左右) 。14 时 20 分左右处理完后,田某将摆槽打走,使钢流 正常向结晶器内浇铸,大约 4、5 秒钟后Ⅰ流结晶 器少量溅出的钢水和气浪将田某的面部烧伤, 送中 心医院救治,后转沈阳医大一院治疗。 5.2、事故原因分析 直接原因 浇铸第四炉时发生絮流现象, 机组人员对中间 罐水口进行了更换, 将第四炉关闭转大包转台浇第 五炉钢, 开流一分钟后, 看到中间罐水口浇铸正常 时, 田某打摆槽停止钢水流向结晶器内, 机长廉某 与Ⅰ流浇钢工田某配合处理Ⅰ流悬挂(时间在 5 秒钟左右) ,当时台面上有残存的保护渣等杂物, 14 时 20 分左右Ⅰ流悬挂处理完后,田某打摆槽使 钢流正常向结晶器内浇铸,3 秒钟左右喷出的气浪 携带少量钢水溅出将田某脸部及右眼灼伤。经分 析, 由于生产节奏非常快, 在几十秒的时间内完成 了更换水口、打摆槽、处理悬挂等一系列操作,这 样就导致异物掉入结晶器钢水内, 潮湿异物遇高温 钢水产生气体在结晶器内急剧膨胀, 导致气浪携带
少量钢水喷出。 为此, 事故调查组一致认定这是导 致事故发生的直接原因。 间接原因 (1) 、浇钢工田某是 2006 年 4 月 1 日由劳务 工转为正式工的, 个人防护意识薄弱, 虽然佩戴了 浇钢镜,但浇钢镜没有真正起到防护作用。 (2) 这起事故的发生反映出炼钢厂在连铸高 、 节奏作业情况下, 相应的技术和安全规程没有进行 有针对性的补充完善, 同时对员工在自我防护上的 安全教育上还存在薄弱环节, 是导致事故发生的管 理原因。 5.3、事故教训与启示(或预防措施) (1) 、炼钢厂要继续深入的开展隐患排查工 作,在工艺、设备设施上要加大排查力度,发现隐 患立即整改, 不能整改的立即上报公司, 公司相关 部门给予专业支撑; (2) 炼钢厂要深刻吸取教训, 、 对这种从未发 生,但后果如此严重的事故,做到举一反三,立即 组织一次安全培训, 对员工进行安全教育, 要求教 育要有针对性、要有突出性、要有时效性,避免此 类事故重复发生。
(3) 炼钢厂要进一步完善技术、 、 安全操作规 程,针对处理絮流、悬挂等工作,制定出切实可行 的安全操作规程, 并对员工进行宣贯教育, 保证安 全生产的顺利进行。
4.24”渣车挤伤吹氩工事故 6、炼钢厂 2007 年“4.24”渣车挤伤吹氩工事故 6.1、事故简要经过 2007 年 4 月 24 日 11 时 13 分,炼钢厂 6#转炉 己进入吹炼后期, 出钢工鄂某到出钢房内去调整渣 车的位置, 因渣道上残留吹炼前期喷溅的钢渣, 准 备开动渣车将渣子刮出渣道。 渣车在向北运行过程 中, 将正在渣道北侧处理出钢车刮渣板上挂钩的 本班吹氩工某挤在钢车和渣车中间。 现场人员立即 将宋某送往中心医院救治,初步诊断为左大腿骨 折。 6.2、事故原因分析 直接原因 炼钢厂炉前工操作规程第 14 条规定 “转炉平 台上的钢、 渣车控制开关只准在出钢时使用, 其它 操作必须在炉下的钢、 渣车控制开关处操作,
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并一 人操作,一人监护” 。出钢工鄂某在非出钢时间在 转炉平台上直接操纵渣车, 违章操作是这起事故的
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