医院感染制度2013

西安华仁医院控感办

一、医院感染管理组织机构示意图

业务院长

医院感染管理委员会 感染管理领导决策机构全面负责

医院感染管理

医院感染管理办公室 1、制定计划，完善制度，落实措施

2、监督消毒隔离制度落实情况 3、指导消毒灭菌效果质量检测 4、监督抗生素合理使用管理

5、收集分析数据，反馈监测资料 6、实施专业教育培训

7、负责传染病上报及疫情分析 8、放射、防护设备、场所、人员监

测管理

科室控感管理小组 1、消毒灭菌质量监控

2、医院感染、传染病上报监督

3、监测资料收集、保管上报

4、各种消毒隔离制度落实 5、落实抗菌药物使用规定 6、医院感染相关知识培训 7、科室院感质量持续改进

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二、医院感染管理工作制度 （一）医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院控感办拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

（二）医院感染管理办公室工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测、每半年对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质控挂钩。 6、协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、每季度将医院控感信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理，按照国家要求正确处理医疗废物。

（三）医院感染管理委员会会议制度

一、会议时间

每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

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二、会议形式

1．全体委员会议：主任委员和至少2／3的委员应参会。 2．质控医师、护士例会：科室质控小组人员参加。 三、会议准备

1．医院感染管理办公室负责人与主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

2．对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。

3．列出讨论的议题内容：下一阶段的工作重点、下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据，

4．在会前将会议大纲及有关资料下发，以便参会人员熟悉资料。 5．将会议的主要内容制作成多媒体课件，提高会议效率。 四、会议记录

包括参加人员、时间、地点、讨论的主要事项、形成的决议。 五、反馈与落实

将会议纪要在办公会汇报，在院周会传达。经委员会讨论通过的较重要的议题，以医院文件的形式下发。

（四）医院感染预防制度

1、医务人员进行医疗活动时，必须严格执行无菌操作规程，消毒隔离制度等医院感染的各项规章制度。

2、医护人员按规定着装，操作时戴口罩，每次诊查、治疗、护理前后洗手，必要时穿隔离衣、消毒剂消毒双手。

3、导医台预检分诊，指导门诊患者就医，优化就医程序，避免患者在门诊各处走动，以防止交叉感染。

4、做好患者入院前传染病筛查，防止把传染病患者收入普通病房，造成院内交叉感染。传染病患者在指定的范围内活动，到其他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。

5、临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，严格掌握抗感染药物临床应用原则，根据药敏试验用药，做到合理用药。

6、病房发现院内感染病例时及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，采取相应措施，如实填表报告，并及时报告医院感染管理办公室。特殊感染者及时隔离，发现法定传染病，须按规定报告疫情。

7、医务人员要掌握常用消毒剂的性能、作用时间和使用方法，配制时应注意有效浓度及影响因素，并定期监测。按照对物品消毒与灭菌的要求程度选用合适的消毒剂和消毒方法。

8、采购一次性无菌医疗用品、血液制品和药品，严把质量关，严禁三无产品入院，使用时核对各项有效指标，避免输入性感染。

9、重复使用的手术器械必须先认真清洗消毒，再高压灭菌。 10、供应室必须将无菌物品与污染物品严格分区放置，经监测不合格的物品不得发放。适时监控各类各项消毒灭菌效果和环境卫生学监测。

11、医疗垃圾和生活垃圾严格按照医疗废物分类目录，分类收集、包装，定位放置，医疗垃圾装入黄色垃圾袋，锐器放置于利器盒内。

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12、各种废弃标本必须灭菌处理后，装入黄色垃圾袋密封，化验单应消毒后发出。 13、洗衣房运送车辆洁污分开，有明显标识，浸有血液或体液的受污被服单独放

入污物容器，由洗衣房先消毒再清洗。

14、污物应放置于指定地点，处理人员应注意自身防护，避免污染。 15医护人员不得穿工作服进入食堂、图书室等非医疗场所。

（五）院内感染控制管理制度

1、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《传染病管理办法》等相关法律法规。

2、医护人员接触病人前后用流动水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须戴口罩、帽子。必要时用速干手消毒剂洁手。

3、进入治疗室、换药室应衣帽整洁，严格遵守无菌操作。

4、注射采用一人一针一管一带。已稀释的药液超过2小时不能使用。各种溶酶要注明开启时间，超过24小时不可使用。置于容器中 …… 此处隐藏：2641字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……