先天性心脏病路径表单（ 模板）(3)

二、室间隔缺损临床路径表单

适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0）行经皮室间隔缺损介入封堵术（ICD-9:35.7202）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） □ 病史询问，体格检查 □ 汇总检查结果 □ 手术 □ 完成入院病历书写 □ 完成术前准备与术前评□ 术后转入重症监护病主 □ 安排相关检查 估 房或普通病房 要 □ 上级医师查房 □ 术前讨论，确定手术方□ 术者完成手术记录 案 □ 完成术后病程记录 诊 □ 完成术前小结、上级医□ 向患者家属交代手术疗 师查房记录等病历书写 情况及术后注意事项 工 □ 向患者及家属交代病情 作 及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 二级护理 □ 强心、利尿、补钾治疗□ 介入封堵术后护理 □ 饮食 （必要时） □ 持续血压、心电及血□ 患者既往基础用药 临时医嘱： 氧饱和度监测 重 临时医嘱： □ 拟于明日在局麻或全麻□ 预防用抗菌药物（必点 □ 血常规、尿常规、大下行心导管检查+室间要时） 便常规 隔缺损介入封堵术 □注意穿刺点渗血、血肿医 □ 血型、凝血功能、电□ 术前禁食水 及肢端血运情况 嘱 解质、肝肾功能、感□ 术前镇静药（酌情） 临时医嘱： 染性疾病筛查 □ 其他特殊医嘱 □ 补录术中用药 □ 胸片、心电图、超声 心动图 主□ 入院宣教（环境、设□ 术前准备（备皮等） □ 随时观察患者病情变施、人员等） □ 术前宣教（提醒患者按化 要 □ 入院护理评估（营养时禁水等） □ 记录生命体征 护状况、性格变化等） □ 定期记录重要监测指理 标 工作 □无 □有，原因： 1. 情 2. 变病□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 异 记录 护士 签名 医师 签名 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-5日 （术后第1天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 解除绷带加压包扎 住院第5-7日 （术后第2-4天） □ 医师查房 □ 观察穿刺点情况 □ 确定患者可以出院 □ 向患者交代出院注意事项复查日期 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 长期医嘱： □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服阿司匹林 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □ 地塞米松 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 帮助病人办理出院手续 □ 康复宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停监测 □ 口服阿司匹林 □ 低分子肝素抗凝（必要时） □ 地塞米松 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 术后康复指导 □无 □有，原因： 1. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

先天性动脉导管未闭临床路径

一、 先天性动脉导管未闭临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001），行经皮介入封堵术（ICD-9：38.8510）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短，晚期可有紫绀、杵状指(趾)等表现。

2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。

3.辅助检查：心电图、胸部X 线平片、超声心动图等。 （1）心电图：正常或左室肥厚表现，大分流量时双心室肥厚表现，晚期右室肥厚心电图表现。

（2）胸部X 线平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺动脉段突出，主动脉结增宽。

（3）超声心动图：主肺动脉分叉与降主动脉之间异常通道分流即可确诊。

4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南动脉导管未闭介入封堵术(ICD-9:38.8510)。

（四）标准住院日为7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q25.001先天性动脉导管未闭疾病编码。

2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1－2天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3）心电图、胸部X 线平片、超声心电图。 （4）血压、经皮氧饱和度。