先天性心脏病路径表单（ 模板）

房间隔缺损临床路径

一、房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损介入封堵术（ICD-9：35.7103）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。 2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。

3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-心血管内科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》（中国心血管内科医师协会先心病工作委员会，2009年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南房间隔缺损（继发孔型）介入封堵术(ICD-9:35.7103)。

（四）标准住院日一般不超过7天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。

2.有适应证，无禁忌证。

3.不合并重度肺动脉高压的患者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）不超过3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。

2.根据情况可选择的检查项目：如心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用：一般不预防性使用抗菌素，特殊情况时可根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。

（八）手术日一般在入院3天内。 1.麻醉方式：局部或全身麻醉。 2.植入物：房间隔缺损介入封堵器。 3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。

3.必须复查的检查项目：24小时后复查超声心动图。必要时查血常规、血电解质，心电图、胸部X线平片、肝肾功能等。

4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予。肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.穿刺点无动静脉瘘等严重并发症。 3.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。

2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的耗材，导致住院费用存在差异。

3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。

（十二）参考费用标准2.8万元。

二、房间隔缺损临床路径表单

适用对象：第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102）行房间隔缺损介入封堵术（ICD-9:35.7103）

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 住院第1-2天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） □ 病史询问，体格检查 □ 汇总检查结果 □ 介入封堵手术 □ 完成入院病历书写 □ 完成术前准备与术前评□ 术者完成手术记录 □ 安排相关检查 估 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 向患者家属交代手术情□ 完成术前小结、上级医师况及术后注意事项 查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 先心病护理常规 □ 必要时 强心、利尿、补钾□ 先心病护理常规 □ 二级护理 治疗 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 拟于明日行心导管检查+□ 患者既往基础用药、抗血临时医嘱： 房间隔缺损介入封堵术 小板聚集治疗 □ 血常规、尿常规、大便常□ 其他特殊医嘱 □ 持续血压、心电及血氧饱规 和度监测 □ 血型、凝血功能、电解质、□ 注意穿刺点渗血、血肿及肝肾功能、感染性疾病筛查 肢端血运情况 □ 胸片、心电图、超声心动临时医嘱： 图 □ 补录术中用药 □ 入院宣教（环境、设施、□ 术前准备（备皮等） □ 观察患者病情变化 人员等） □ 术前宣教（提醒患者按时□ 定期记录重要监测指标 □ 入院护理评估（营养状况、禁水等） 性格变化等） □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 2. 2. 2. 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名