关于参评省综合实践成果、校本课程成果奖的通知（排版）(3)

河南省中小学综合实践活动优秀成果申请

表

成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期

河 南 省 教 育 厅 制

填 表 说 明

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一、申报表各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师限报1人。 四、材料报送

通信地址：郑州经济技术开发区经南三路12号

河南省基础教育教学研究室综合实践室（428室） 邮政编码：450016 联 系 人：岳宇巅 联系电话：0371-62005237 电子邮箱：yueyudian@163.com

成果名称 成果类型 □研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 □社团活动类（请打“√”）

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指导教师 性别 专业技 术职务 联系 电话 电子 邮箱 所在 学校 民族 出生 年月 专职或兼职 行政职务 工作单位 邮政编码 成果完成小组 （社团）组长 姓名 性别 出生年月 年级 班 小组成员分工 班级 小 组 成 员

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包括文档图片、视频、学生获奖证书、多媒体课件、综合应用等(可另附页)。 申 报 成 果 简 介 — 14 —

成 果 申 报 材 料 目 录 内 容 学 校 对 成 果 的 评 价

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