病历格式血管危象(5)

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。患者诉未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，干半流质饮食为普食，停用所有液体，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月11日09时50分 吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染”及对症治疗。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 副主任医师： 2014年08月12日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，根据细菌培养结果，给予亚胺培南西司他丁钠针应用，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月15日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月17日09时30分

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今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。今日拆除负压吸引装置，换药见，伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师：

阶段小结

2014年08月19日10时00分

患者：李春生 性别：男 年龄：20岁 入院时间：2014年07月19日14时30分

入院诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺 损。

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

5、右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折； 6、右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深 神经断裂，腓浅神经挫伤；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部 分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂。

入院情况：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。右下肢

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。

治疗经过：入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于2014年07月26日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月08日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染”及对症治疗。

目前病情：患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，皮温及张力适中，毛细血管反应灵敏。伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤缺损，骨质外露，创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃。外固定架及内固定物固定牢固无松动。

治疗计划：1、继续给予“抗感染”及对症治疗； 2、及早手术皮瓣修复右下肢创面。

住院医师： 2014年08月20日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤

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