病历格式血管危象(3)

南 阳 市 张 仲 景 医 院 病 历 续 页

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 副主任医师： 2014年07月23日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改半流质饮食为普食，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年07月24日16时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，有少量血性渗出，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者全身多处出现红色斑点，自诉瘙痒难忍，给予氯雷他定片口服后，症状减轻，根据病情停用所有液体，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年07月25日16时30分 术 前 小 结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第6天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤颜色黑，骨质外露。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下。

住院医师：

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二 次 手 术 记 录

姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外 科 姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年07月26日 术前诊断：右下肢外伤术后。

手术名称：扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术。 手术者：李斌 麻醉方法：椎管内麻醉 麻醉者：徐燕 手术程序：

皮肤灭菌：常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤坏死，骨质外露，足背部分皮肤坏死，骨质外露。 处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助 手：赵敬彪 刘鑫

充至0.045mpa。

2.彻底清除坏死皮肤及坏死组织，用4张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。 送检标本：无

术后诊断：右小腿外伤术后。

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手术者：

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

记录者：

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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793

2014年07月26日11时30分 术后首次病程记录

患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染”及对症治疗。

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