医院手术分级管理制度

手术分级管理制度

一.目的

为加强我院各级医师的手术分级管理，确保手术安全和质量，，特制

订本制度。

二.定义

我院各级医师分别授权开展不同的手术类别的规定。

三.职责

1.医务部负责制定和修订手术分级管理制度。

2.手术科室的医师负责执行手术分级管理制度。

3.手术科室主任负责监督和检查本科室手术分级管理制度的执行。

4.医务部负责监督和检查全院手术分级管理制度的执行。

5.主管院长负责监督检查医务部考核手术分级管理制度的执行情况。

四.程序

1. 手术分级

（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种

手术。

（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种

手术。

（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手

术。

2.手术医师分级

手术医师必须具备医师资格证和与执业范围相符的执业医师证。

（1）住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。

②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。

（2）主治医师

①低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

②高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（3）副主任医师：

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（4）主任医师：

①低年资主任医师：担任主任医师3年以内。

②高年资主任医师：担任主任医师3年以上。

3.各级医师手术范围

（1）住院医师

①低年资住院医师：一级手术

②高年资住院医师：一级手术、二级手术

（2）低年资主治医师：一级手术、二级手术、三级手术

（3）高年资主治医师（含）以上职称医师：一级手术、二级手术、三级手术、四级手术

4.准入审批流程、标准

（1）临床手术科室专业核心小组根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法》中的相关规定，明确各级医师可以开展手术级别权限，填写《临床科室医师手术分级登记表》，经专业核心小组责任人签署意见后上报医务部。

（2）医务部组织医院医疗质量管理委员会对《临床科室医师手术分级登记表》进行审定，签署意见并备案。

（3）医师需要晋级手术资格授权的，须按要求填写《医师手术资格晋级申请表》，提交专业核心小组秘书，经专业核心小组讨论后，由专业核心小组责任人签署意见后，上报医务部。

（4）医务部组织医院医疗质量管理委员会对《医师手术资格晋级申请表》进行审核，签署意见并备案。

（5）医务部将临床手术医师手术分级授权记录记入其《医师档案》中。

五.考核

1.考核方法

（1）查看病历，手术记录、核心小组会议记录

（2）患者和科室投诉。

2.考核周期

（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并进行反馈，上报医务部。

（2）医务部每月对全院考核一次，并进行反馈，上报主管院长。

（3）主管院长每月对医务部考核一次，并进行反馈。

六、罚则

1.对于未执行手术分级管理的临床手术科室，年终考核定位不合格等次；

2. 对于未完成手术分级管理制度一级、二级质控者，根据情节轻重，每次罚款20-50元。

3.对于未手术分级管理制度，导致医疗不良事件者，按《宁夏回族自治区人民医院医疗事故纠纷处理及医疗安全先进科室奖励办法（试行）》处理。

4.对于弄虚作假者,每次罚款100元,三次以上者,做开除处理。

七、附则

1.本制度为宁夏回族自治区人民医院医疗质量和医疗安全管理的核心制度。

2.本制度自2012年4月1日下发之日生效。

3.本制度最终解释权归医院医务部拥有。