规范产科病历的书写格式和内容

产科病历管理

附件一 规范产科病历的书写格式和内容

规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：

1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。

2、对于行剖宫产者

a) 若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。

b) 对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。 上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。

c) 入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。

3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。

剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：

1、社会因素 无其他疾病或并发症者；

2、指征明确 无其他疾病或并发症者，如：

a) 头盆不称 骨盆明显狭窄或异常；

b) 软产道异常 较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；

c) 胎儿异常 持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。

剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）

一、 难产

1、头盆不称 骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。

2、软产道异常 较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。

3、胎儿异常 包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。

4、脐带脱垂 但胎儿存活。

5、胎儿窘迫 胎盘功能不良，羊水过少

6、剖宫产史等。

二、 妊娠并发症 如重度先兆子痫或子痫、前置胎盘、胎盘早剥等。

三、 妊娠合并症 如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、内外科疾病，如心脏病（心功能3-4级）、糖尿病合并巨大胎儿等。

术前讨论记录书写要求及格式，详见《山东省病历书写基本规范2010》77-78页