环境保护局现场调查询问笔录

环境保护局现场调查询问笔录

询问时间: 年 月 日 时 分至 时 分

询问地点: 被询问单位名称： 法定代表人（负责人）： 电话：

被询问人姓名: 性别: 年龄: 职务:

电话:

被询问自然人姓名: 性别: 年龄: 电话： 所在单位：

住址: 与本案关系: 我们是 的执法人员： 、 ，这是我们的执法证件，号码分别是： 、 请确认（出示证件）。

我们依法进行检查并询问有关情况，你必须如实回答问题和提供材料。如果认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。听清楚了吗？

答: 问: 答

被询问人阅核后签注“询问笔录上述内容，记录属实。” 被询问人签字: 年 月 日 拒绝签字的理由: 询问人签字: 年 月 日 记录人签字: 年 月 日 （可续页） 第 页共 页