小学生学情及生活环境状况调查表(一)

学情及生活环境状况调查表

小学生学情及生活环境状况调查表（一）

学生姓名： 就读班级： 家长姓名： 联系电话：

为全面了解学生学习及生活状况，调研学业成绩与行为习惯生活环境之间联系，以利于调整教育教学方法，促进孩子健康成长，请家长根据实际情况对所列选项，以“√”如实进行选择：

1、与孩子长期生活在一起的是

①父母 ②爷奶或姥爷、姥姥 ③其他亲属 ④他人托管

2、孩子日常饮食起居

①有家长监管 ②有时能监管 ③孩子自理

3、对孩子的体格要求

①多磨练 ②多保护 ③顺其自然

4、对孩子道德品行要求

①品行要端正 ②看情况而定 ③老实吃亏

5、对孩子学业成绩要求

①优秀 ②看孩子能力 ③无所谓

6、对孩子学习辅导

①能辅导 ②不能全面辅导 ③不能辅导

7、从孩子言谈中了解

①对学校、老师及学习感兴趣 ②对老师或学校不满意 ③不想上学，苦恼

8、孩子完成学习任务情况

①自觉完成 ②督促之下完成 ③经常不完成

9、孩子课外学习渠道

①看书 ②看电视 ③参加许多实践活动 ④其他活动

10、家长每年为孩子买课外读物

①10本以上 ②5-9本 ③1-4本 ④不买

11、家长每年带孩子外出游玩

①1-2次 ②偶尔 ③从不

12、家中来了客人孩子

①有礼貌地打招呼 ②家长提醒打招呼 ③无视旁人存在

13、孩子每天早上洗脸、梳头

①孩子自已主动完成 ②家长督促完成 ③家长代劳

14、学生书包整理

①孩子自己主动完成 ②家长督促孩子 ③家长代劳

15、学生每天早上起床

①孩子自己准时起床 ②家长督促

16、帮家长做一些力所能及的家务劳动

①偶尔做一些 ②家长督促时做一些 ③从来不做

17、学生放学后到家

①及时 ②偶尔不准时 ③经常不准时

18、家长与孩子一起谈到关于交通和人生安全的话题

①经常 ②偶尔 ③不谈

19、家庭议论时政

①谈正面 ②客观谈正反面事件 ③只谈负面现象

20、对孩子参加辅导班意见

①不乐意 ②根据实际需要 ③反对

21、家长对孩子购买教学辅助材料

①不乐意 ②根据实际需要 ③反对

2012年12月7日