生活质量综合评定问卷—74(成人用)(2)

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如

吸烟、饮酒、服药等）？

生活质量综合评定问卷—74(成人用)

绝无（ ），偶有（ ），有时有（ ），常有（ ），天天如此（ ）。

F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐

项回答，打√）

F52.近一周来，当下列人员需要您的帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打√）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（

）。 F55.近一周来您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打√）

生活质量综合评定问卷—74(成人用)

F56. 近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，

F57.您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）

非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ），很少关心（ ），完全不关心（ ）。 F59.近一周来，您对自己的生活、工作等有关的知识（请选一项）

经常学习（ ），有时学习（ ），督促下学习（ ），很少学习（ ），完全不学习（ ）。 F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）

欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 （ ）小时/周 智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 （ ）小时/周 保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 （ ）小时/周 社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 （ ）小时/周 休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 （ ）小时/周 创造性：如业余小说创造、摄影等 （ ）小时/周

F61.您一周来，您的业余活动与一周前比较：（选一项）

增加很多（ ），，稍有增加（ ），差不多（ ），有些减少（ ），几无（ ）。 F62.您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 F63.近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）

高于一般人（ ），与一般人差不多（ ），稍差于正常人（ ），很差（ ），丧失工作

或劳动能力（ ）。

F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）

总是超额（ ），有时超额（ ），按额（ ），改做轻工作或完成部分工作或退休在家

（ ），在家病休或需人照顾（ ）。

F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F66.近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、

子女等）（选一项）

亲密无间（ ），比较亲密（ ），一般（ ），较冷淡（ ），平于破裂（ ）。

F67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生

活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）

从不交流（ ），偶尔交流（ ），较少交流（ ），有些保留（ ），相互交流（ ）。 F68.您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）

生活质量综合评定问卷—74(成人用)

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F69.您目前自己承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为（ ℅） F70.您对自己目前承担的家庭责任：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 G1.您对自己的健康总的满意程度是：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 G2.您对自己的生活总的满意程度是：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 G3.您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项）

极差（ ），比较差（ ），一般（ ），比较好（ ），很好（ ）。

G4.您对你的生活质量的总体评价是：（选一项）

质量很高（ ），质量较高（ ），中等（ ），质量较低（ ），质量很低（

）。