生活质量综合评定问卷—74(成人用)

生活质量综合评定问卷—74(成人用)

生活质量综合评定问卷—74（成人用）

（Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74）

问卷编号：（ ） 评定日期（ ）第（）次评定

说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不记名，不传外。谢谢合作。

性别＿年龄＿（岁）学历＿职业＿婚姻＿（未婚、已婚、丧偶、离婚）

住址（ ）邮编（ ）

健康状态（健康、有病）（如有患病，请注明主要疾病名称（ ））

F1.人均住房面积（ ）平方米

F2.您的住房面积有附加设施吗？（请打√）

厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ）

F3.您对目前的住房条件：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很满意（ ） F4.生活便利性（逐条选择打√）

4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3

购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；

4.5求医（很方便、方便、不方便）；

F5.您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）；

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F6.住房周围环境（逐条选择）：

6.1安全性：不安全（ ）；安全（ ）；很安全。

6.2绿化：几无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。

6.3卫生：很脏（ ）；尚可（ ）；清洁（ ）。

6.4噪音：噪音很大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7.您对目前的居住环境：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F8.食物消费占收入比例约为（ ℅）

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为（ ℅）

F10.您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F11.近周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（ ），偶有失眠（ ），有时失眠（ ），经常失眠（ ）；每晚失眠（ ）。 F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项）。

天天如此（ ）；多数时候如此（ ）；有时如此（ ）；很少如此（ ）；从无（ ）。 F13.近周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（ ），多数时候精力充沛（ ），精力一般（ ），常有疲劳感（ ），

总是非常疲劳（ ）。

F14.您对近周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F15.您近周来的精力状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）

生活质量综合评定问卷—74(成人用)

F16.近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不

良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）

无（ ），偶有（ ），有时有（ ），经常有（ ），总是有（ ）。

F17.上述症状严重程度如何？（选一项）

无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物（如去痛片，安定及其它各种

药物）？（选一项）

依赖于药物（ ），经常服药（ ），有时服药（ ），极少服药（ ），从未服药（ ）。 F19.您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ）不大满意（ ），很不满意（ ） F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）

安全正常（ ）；基本正常（ ）；食量减少或有些食物因病不能吃（ ）；食量减少较

多或多数食物不能吃（ ）；极少进食（ ）。

F21. .近一周来您的食欲如何：（选一项）

完全无食欲（ ），较差（ ）；尚可（ ）；较好（ ）；很好（ ）。

F22.您对近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F23.近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无（ ）；很少或过多（ ）；偏少或偏多（ ）；基本正常（ ）；完全正常（ ）。 F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳

痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）

从无（ ），偶有（ ），有时出现（ ），比较严重（ ），很严重（ ）。

F25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F26.近一周来您的听力和视力如何？（选一项）

耳聪目明9 ）；与一般人差不多（ ）；有些减退（ ），严重减退（ ），听力或视力

丧失（ ）。

F27.近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、、梳洗、行走）？（选一

项）

完全不能自理（ ）；部分自理，需人帮助（ ），基本自理，偶有困难（ ），均可自

理（ ），行动敏捷，自如（ ）。

F28.近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服务、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购

物等）如何？（选一项）

应付自如（ ），自理，无任何问题（ ），偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能

骑车或晕汽车等（ ），部分自理，需人帮助（ ），几乎完全不能做（ ）。

F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ）。 F30.您对自己的躯体活动能力感觉如何？

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F31.近一周来您的生活中遇到 下述事吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或 家人生病或

亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）

没有（ ），很少（ ），较少（ ），较多（ ），很多（ ）。

F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）

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无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F33.您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力

下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等） （选一项）

没有（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心 …… 此处隐藏：1949字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……