《医疗机构执业许可证》 3.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目

机构名称（章）：

材料包括：

1.《医疗机构执业许可证》副本复印件；

2.校验期内年度工作总结；

3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备等变更及特殊医疗技术项目开展情况；

4.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

5.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

6.有效的医疗废物回收协议复印件；

7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表及医药护技卫生人员资质复印件（医护人员提供执业证书复印件，药技人员提供资格证书复印件）；

8.授权委托书、法定代表人及受委托人身份证明复印件；

9.《医疗机构校验申请书》；

10. 设置放射科诊疗科目的，提供《放射诊疗许可证》（复印件）；

11、设置计划生育诊疗科目的，《母婴保健技术执业许可证》复印件。

1 1.《医疗机构执业许可证》副本复印件(本页不够可续页)

2.校验期内年度工作总结(本页不够可续页)

2

3

3.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室

和大型医用设备变更及特殊医疗技术项目开展情况

的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。

4

4.医疗机构接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（若内容较多可另附页）

5

5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及

（若内容较多可另附页）

6.有效的医疗废物交接（处置）协议复

6

7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表

注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。

8.授权委托书

委托单位（人）：

（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）

法定代表人（或负责人）：职务：

受委托人（基本情况）：

姓名：性别：身份证号码：

工作单位：职务：联系电话：

姓名：性别：身份证号码：

工作单位：职务：联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

代理人的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项；

委托单位（盖章）：

法定代表人／委托人（签名）：

受委托人（签名）：

年月日

8

委托人及受委托人身份证明复印件（双面）

9

批准文号：

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人

（主要负责人）（章）

登记号

(医疗机构代码)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

10

附表14-1-1

填表说明

1．此表为医疗机构向校验机关申请<<医疗机构校验>>专用。

2．医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件<<卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）>>和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2服务对象；填写要求同4。

6．附表14-2法定代理人；医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名：医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8．附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9．附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10．附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11．附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12．附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13．附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员’’、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员“之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大予等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14．附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15．附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16．附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

11

附表14-2-1

17.附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗的人员。

18.附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19．附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住

院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366

天）除所得的商数。

22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日

夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。

23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该

床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的 …… 此处隐藏：2350字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……