北京市生育保险费用手工报销审批表

附件2：

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日

填表注意事项：

1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；

2. 申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流

产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；

3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期； 4. 门诊、住院分别填写审批表； 5. 计划生育付费项目可多选； 6. 中药费（中成药、中草药）；

7. 检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；

8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；

9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。