急性心肌梗死常见并发症的防治进展

心血管病学进展2011年1月第32卷第1期　AdvCardiovascDis,January2011,Vol.32,No.1 67

急性心肌梗死常见并发症的防治进展

晋　军　王　航　钱得慧　综述　黄　岚　审校

(第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所,重庆400037)

AdvancementofTreatmentinPatientswithAcuteMyocardialInfarctionComplications

JINJun,WANGHang,QIANDe2hui,HUANGLan

(InstituteofCardiology,XinqiaoHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

文章编号:100423934(2011)0120067207　　　　　中图分类号:R542.22　　　　　文献标识码:A

DOI:10.3969/j.issn.100423934.2011.01.021

　　摘要:　随着生活水平的提高,冠心病的发病率呈逐年上升趋势。急性心肌梗死(AMI)为冠心病的严重类型,具有发病急、病情凶险、病死率高等特点,可出现心力衰竭、心源性休克、心律失常及心脏破裂等多种并发症,这些并发症是导致心肌梗死死亡的主要原因。尽管溶栓、冠脉介入治疗的广泛应用使得AMI住院病死率显著降低,但AMI生活质量。因此通过早期预测因素风险评估,积极采取预防措施,I。

关键词:　急性心肌梗死;并发症;防治

Abstract:　Withtheimprovementof(CHD)isincreasingyearbyyear.Acutemyocardialinfarction(AMI)criticalconditionandhighmortalityareitsmaincharacteristics.Thecomplicatishock,arrhythmiaandcardiacruptureandareoneofthemaincausesofdeathinAMIpatients.Amortalityrateinhospitalhasbeenobviouslyreducedbytreatmentofthrombolysisandpercutaneouscoronaryin2tervention,thecomplicationsofAMIseriouslyinfluencethelong2termprognosisandlifequality.Duringtherapeuticprocess,itisveryimpor2tanttoevaluateriskfactor,activelypreventandcurethecomplicationinordertodecreasingmortalityofAMI.

Keywords:　acutemyocardialinfarction;complications;treatment

　　随着经济发展,急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)在我国的发病率有逐渐上升的趋势。由于溶栓及介入等再灌注治疗的推广应用,AMI患者的住院病死率明显降低。但AMI一旦出现并发症,如心力衰竭(heartfailure)、严重心律失常及心脏破裂,病死率仍然较高,且预后极差。近年来,广大医务工作者在循证医学的指导下进行了大量的临床实践,在AMI常见并发症的预防和治疗取得了长足进展,现分述如下:

1　AMI并发心力衰竭1.1　定义和分类

(1)定义:AMI最常见的并发症是心力衰竭,又称

出现均是病死率增加的有力预测因素。Killip等早在1967年就根据这些主要指标,即从体检中发现心力衰

竭的征象,将AMI患者的心脏功能分为4级(见表

1),这一方法有很高的应用价值,沿用至今。Forrester等在1976年根据有无肺充血和周围低灌注提出了一个分类方法(见表2)。其优点在于分类的根据既有物理检查发现,又有侵入性监测技术所获的指标如心排血量、左心室充盈压。这一分类方法确定了适用于不同患者状态的治疗方法。虽然这两种分类方法在某些方面有些重叠,但是在预后判断和病情处理方面却不能互相代替。

表1　Killip分级:临床检查

分级ⅠⅡⅢⅣ

临床检查结果无第三心音或湿啰音湿啰音<50%肺野湿啰音>50%肺野心源性休克

泵衰竭(pumpfailure),是指AMI所造成的心脏泵血功能减退,即发生于AMI时的心力衰竭。泵衰竭是AMI

住院期间死亡的主要原因。(2)分类:临床上常见的多为左室衰竭,但右室梗死时也可出现右心室衰竭的表现。

AMI急性期左心室功能障碍的间接证据有两肺底

啰音、出现第三心音和窦性心动过速。每一个指标的

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表2　Forrester分级:有创监测

分级ⅠⅡ

有创监测结果血流动力学正常心排血量正常,肺淤血

PCWP(mmHg)CI[L/(min m2)]

≤18

>18

2.2

全和左心室重构。6项研究显示,AMI后第7天的

血浆BNP水平能可靠的预示AMI后1个月的心室重构程度。并可以作为AMI后近期心力衰竭的独立预测因素。高BNP水平预示着较高的心力衰竭比率。另外,微血管功能不全是AMI左心室重塑的一个最强有力的、独立的预测因素,微血管功能不全患者中的42%经历如明显心力衰竭再次住院、心源性猝死等主

[7]

要心脏事件;辅助性T淋巴(Th)细胞功能失衡与自身免疫性疾病的发病有密切关系。心肌梗死后坏死心肌释放或暴露正常隐蔽的抗原成分,可以触发针对心肌的自身免疫应答,导致心肌损伤和心室重构。故Th细胞功能失衡在心肌梗死后心功能不全发生过程中也

[8]

有重要预测作用。

1.3.2预防措施:有文献报道,冠脉闭塞后6h内心肌

[6]

[5]

≥2.2

<2.2<2.2

Ⅲ心排血量降低,无肺淤血Ⅳ

心排血量降低,肺淤血

≤18

>18

　　CI:心脏指数;PCWP:肺毛细血管楔压;1mmHg=0.1333kPa

1.2　发病机制和病理改变

AMI可导致受累的左室节段心肌收缩减弱或完全

丧失收缩功能,此种状况在冠状动脉闭塞后即刻发生,而此时受累的心肌细胞尚未出现不可逆的损伤。在尔后的数小时、数天和数月中,心肌细胞在缺血条件下发

[1]

生持续性凋亡,导致心肌重塑、左心室发生重构。左心室重构又导致左心室舒张末容量和收缩末容量增加,左心室容积扩大,以及左心室梗死区膨出和变薄。这些改变使左心室仍能维持正常或接近正常的每搏量,但左心室射血分数降低,左心室壁张力增加,常可逐渐进展而诱发心力衰竭。

广泛的右心室,,;丧失;由于心房功能障碍、房室传导阻滞使心房收缩功能障碍,其对右心室充盈的作用丧失;又由于血容量减少或应用利尿剂导致静脉返流不足,这些因素单一或合并存在均可降低右心室的排血量,诱发右心室衰竭。1.3　AMI患者心功能预测因素和预防措施

1.3.1　AMI患者心功能预测因素:在临床工作中,AMI患者存在着许多心功能的预测因素。比如:高龄、既往有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史、此次为前壁或多部位(前壁+下壁或下壁+正后壁等两个或两个以上部位)AMI、并发肺炎等;比如:心电图上可见新发生的完全性右束支传导阻滞,提示严重心功能

[2]

衰竭发生率增高。急性期QRS波时限与AMI后急性期心功能Killip分级呈显著正相关,与恢复期左室功能呈显著负相关,提示QRS时限为AMI后近期发生心力衰竭的独立预测因子;墓碑型ST段抬高提示左心功能及近期预后不良,也是预后风险的独立预测因子;又如:实验室检验中AMI患者血清C2反应蛋白水平越高,心功能越差;WBC计数的增加是冠脉炎症存在的

[3]

标志之一,Barron等报告一组包括AMI和不稳定型心绞痛的10288例急性冠状动脉综合征(ACS),WBC

9

≥10×10/L的患者30d死亡率明显增加,常并发脑

[4]

栓塞、严重心力衰竭和心源性休克。脑钠肽(BNP)水平升高在一定程度上反映了AMI后患者心功能不

的组织学改变是可逆的,闭塞的血管如能及早重新开

通,使受损的心肌再灌注,,缓解临床,,尽早开通梗死,及早识别AMI合并泵衰竭高危患者,及时采用强化药物治疗,可以有效地减少泵衰竭的发生并控制泵衰竭的发展,明显地改善患者的预后。1.4　临床表现和常规治疗1.4.1　左心功能不全:AMI时左心功能不全由于病理生理改变的程度不同,临床表现差 …… 此处隐藏：3889字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……