男子勃起功能障碍诊治指南_朱积川

Chinese Journal of Andrology V ol. 18 No. 1 2004

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男子勃起功能障碍诊治指南

北京大学人民医院　　（北京　１０００４４）朱积川

[编者按] 阴茎勃起功能障碍（ED）是男科学研究的主要内容之一，如何有效的采集病史、结合体格检查、实验室诊断明确勃起功能障碍患者病情，为患者选择合适的治疗方案，是我们每一个男科工作者必须掌握的基本知识。为了推动全国男科学发展，提高对广大ED患者的医疗服务质量，指导全国男科工作者更有效开展ED诊治和临床研究工作，中华医学会男科学分会组织相关专家参照国际ED诊治原则，结合我国国情编写了“勃起功能障碍诊治指南”，现在我们在这里全文刊登，以规范ED诊断和治疗的医疗行为，并欢迎全国各地男科学工作者在临床实践过程中不断探索创新，用自己的实践经验丰富指南的内容。

勃起功能障碍(Erectile Dysfunction，ED)是成年男子的常见多发病。据统计40~70岁男子中有52%患有不同程度的ED。ED患病人数虽然很多，但寻求医生诊治的ＥＤ患者仍不到１０％。许多患者受传统思想观念的影响而羞于启齿。ED虽不危及生命，但影响男子身心健康，并影响夫妻感情和家庭和睦。自1998年西地那非(万艾可)问世以来，男子勃起功能障碍越来越被人们关注。为了普及ED 的诊疗技术，提高我国男子性功能障碍的诊治水平，中华医学会男科学分会组织有关专家参照国际ED诊治原则，结合我国国情编写此指南。

一、勃起功能障碍的定义

勃起功能障碍，既往称之“阳痿”，指男子在性刺激下，持续地不能达到或维持足够硬度的阴茎勃起以完成满意性交。

病程在3个月以上方能临床诊断勃起功能障碍。勃起功能障碍需要与其它男子性功能障碍鉴别。

二、勃起的生理、勃起功能障碍的病因及分类

（一）勃起的生理

阴茎勃起是中枢神经和周围神经以及内分泌调节下阴茎海绵体血流动力学变化过程。当受到性刺激后，非肾上腺素非胆碱能神经元分泌一氧化氮（ＮＯ）等神经介质。一氧化氮进入阴茎海绵体平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为第二信使－环磷酸鸟苷（ｃＧＭＰ）。细胞内ｃＧＭＰ浓度增加，导致海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体窦膨胀，动脉血流增加。阴茎海绵体容积增大，围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长，使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄，静脉回流阻力增加，阴茎张大硬度增加，导致阴茎勃起。随着ｃＧＭＰ被平滑肌细胞内磷酸二酯酶Ｖ型（ＰＤＥ５）降解，丧失其活性以及射精后交感神经恢复紧张性，阴茎转入疲软状态。　此外，ｃＡＭＰ信号通路也参与调控阴茎勃起过程：前列腺素Ｅ１阴茎海绵体内注射用于治疗勃起功能障碍，其作用机制则是通过激活腺苷酸环化酶使ｃＡＭＰ合成增加，后者可诱发阴茎海绵体平滑肌松弛，诱发阴茎勃起。而肾上腺素能神经介质介导下阴茎海绵体平滑肌细胞收缩，阴茎血流减少，静脉回流开放，产生阴茎疲软。酚妥拉明是α肾上腺素受体阻断剂，用于阴茎海绵体注射疗法治疗勃起功能障碍。

（二）、勃起功能障碍的病因及分类

阴茎的正常勃起功能需要血管、神经、心理、激素及海绵体等因素的协调。其中任一因素的异常均可导致勃起功能障碍。通常根据病因将勃起功能障碍分为三类：器质性ＥＤ（动脉性、静脉性、神经性和内分泌性等）、心理性ＥＤ及混合性ＥＤ（器质性病因和心理因素同时存在）。既往人们多认为ＥＤ主要由心理因素引起，越来越多近代研究资料显示，５０％以上的ＥＤ是器质性因素所致。我国由于受传统观念的影响，ＥＤ患者多混杂有心理因素。

三、诊断及评估要点

(一) 病史

1．性生活史勃起功能障碍的诊断主要基于患者的主诉，但多数患者难于启齿。选择一个宽松而且能保护患者隐私的就诊环境，告知患者ＥＤ是一种常见疾病，说明ＥＤ常和心血管疾病有很多共同的危险因素，如高血压、血脂异常和吸烟等，

　　?辉瑞?万艾可专栏?

中国男科学杂志２００４年第１８卷第１期６９

诊治ＥＤ有可能发现临床尚无症状但正在进展的疾病（如冠心病等）线索，并强调目前有许多治疗ＥＤ有效的、简便的方法可供选择，让病人能够坦然地与医生讨论勃起功能障碍。也可给有一定文化程度的患者提供一张性功能问卷（ＣＩＥＦ－５，表１或ＩＩＥＦ－５，表２），使患者在与医生交谈前有时间单独回答有关问题，便于医生进一步了解患者的性生活史。通过与患者接触，了解患者的需求、期望及对各种治疗方法的意向。同时，应尽可能让患者的配偶参与到ED患者的诊断、评估和治疗中来。表3列举了常用的询问性生活史的一些问题，可供参考。

性生活史应着重了解：(1)ED起病情况、病程、进展及严重程度，夜间或晨起勃起状况、自我刺激及视听觉性刺激诱导后有无勃起等(2)性欲如何(3)勃起硬度及勃起维持时间(4)射精是否存在异常(5)有无性高潮(6)性交引起的生殖器疼痛等2．既往病史、用药史及不良生活方式多数ＥＤ与一种或多种慢性疾病、药物及生活方式密切相关，有些病例可同时存在几种病因或危险因素。

系统疾病

?全身性疾病：心血管病，高血压，糖尿病，肝肾功能障碍等。

?神经系统疾病：多发性硬化症，脑萎缩等。

?阴茎疾病：阴茎硬结症等。

?心理性疾患：抑郁、焦虑等。

?内分泌异常：甲状腺功能异常，性腺功能低下，高泌乳素血症等。

手术和创伤

?神经系统损伤：脊髓损伤。

?骨盆及会阴部损伤：包括外伤、手术、盆腔放疗、前列腺根治切除术、ＴＵＲＰ等。

药物及不良生活方式

?处方药：抗高血压药，心脏病药，中枢神经系统药物，降糖药，三环类抗抑郁药，非甾体类抗炎药等。

?吸烟。

?酗酒。

?滥用麻醉药物。

（二）体格检查

1．一般体格检查。

2．特殊体格检查：第二性征，生殖系统，外周血管与神经系统等。

（三）实验室检查

根据患者病史和当地的医疗条件选择有关检查。

?血常规。

?尿液常规。

?血生化：包括血糖、肝肾功能及血脂。

?下丘脑－垂体－性腺轴功能检查。测定血睾酮、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)等。

?糖耐量检测。

?甲状腺功能测定。

（四）特殊检查及评估

特殊检查用于口服药物无效而需实行相应有创治疗、患者要求明确ＥＤ原因、涉及法律与交通事故鉴定等，根据需要选择性进行相关特殊检。

特殊检查包括：（１）夜间阴茎勃起检测；（２）阴茎海绵体注射血管活性药物试验；（３）阴茎彩色超声多普勒检查；（４）阴茎海绵体灌注造影术（必要时海绵体测压）；（５）选择性阴茎动脉造影术；（６）神经系统检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等；（７）阴茎海绵体核素显象。

四、勃起功能障碍治疗要点

ED的理想治疗原则：安全、有效、简便及经济。

（一）矫正危险因素、加强原发病治疗

通常在采取直接的治疗方法同时，设法矫正可改变的危险因素和原发病（糖尿病、高血压、血脂异常等），这对患者致关重要。

（二）性咨询和性教育

（三）口服药物

口服药物的优点是：无创、使用方便、易被多数患者接受，目前作为治疗勃起功能障碍的第一线疗法。

口服药物按作用机制可分成：

?中枢诱发剂：主要作用于中枢神经系统诱发勃起，如阿朴吗啡、睾酮制剂；